帕金森病藥物治療,多巴胺受體激動劑常見的共性問題

多巴胺受體激動劑是帕金森病患者的常用藥之一。但是,在使用過程中患者經常存在很多疑問和誤區。在我院中華帕金森關愛群患友常提出類似問題,今日我主要整理了帕金森病患者服用多巴胺受體激動劑常見的共性問題,希望能夠幫助廣大的帕金森病患者。

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問題一:受體激動劑比左旋多巴好嗎?

帕金森病友們經常會討論和分享用藥的經驗,門診也經常會碰到患者詢問哪個葯最好。其實,只有最適合,從改善帕金森病運動癥狀的角度說,恐怕沒有哪個葯比得上左旋多巴。但是由於一些不可抗拒的副作用——劑末現象、開關現象、異動症等,對於病情在中度以上的患者、對生活質量要求高的患者、以及年齡比較大伴有痴獃的患者,左旋多巴是首選。而癥狀較輕的早期患者、年輕、預期壽命長的患者、不過分要求生活質量的患者,多巴胺受體激動劑是不錯的選擇。

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問題二:為什麼要使用受體激動劑?

首先,受體激動劑雖然不是左旋多巴類的神經遞質,但是仍然能夠起到類似於左旋多巴的抗帕金森病作用,因此成為左旋多巴的替代之選。其次,如前所述,左旋多巴在用藥後期具有一些無法克服的藥物副作用,與之相比,受體激動劑產生類似副作用的機會明顯降低。這對於年輕患者尤其意義重大,因為這類人群病程長,更容易出現左旋多巴相關的癥狀波動和異動症,為藥物治療有效期提早畫上句號。而受體激動劑能夠在一定時間範圍內單葯治療,因此可以推遲左旋多巴類藥物的使用,進而推遲左旋多巴類藥物副作用的產生,延長帕金森病患者的藥物治療時間窗。此外,它還具有不存在與食物蛋白質競爭進入血腦屏障、不依賴體內多巴胺濃度、抗抑鬱作用等優點。

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問題三:如何選擇多巴胺受體激動劑?

受體激動劑的選擇有以下幾個考慮因素:(1)選用非麥角類的。麥角類的受體激動劑已經因其致心臟瓣膜纖維化副作用退出了江湖,但不排除有些邊遠地區仍有繼續使用的可能,尤其是溴隱亭。是目前市場上的受體激動劑包括普拉克索和吡貝地爾,都是非麥角類的。(2)有無肝腎功能禁忌。若肝功能異常,可考慮多數從腎臟排泄的藥物(如普拉克索:森福羅);若有腎功能不好的患者,可以考慮有肝臟代謝途徑的受體激動劑(如吡貝地爾:泰舒達)。(3)參考半衰期。(4)考慮性價比。(5)副作用的耐受情況。(6)考慮藥物可獲得情況。

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問題四:如何換用受體激動劑?

有時患者因為各種原因需要換用受體激動劑。總的原則是參考各種藥物之間換算的等效劑量。至於換用的方法,既可以全部等量替換,也可以加減同時進行。這些取決於患者的要求和耐受程度,沒有一定之規。但是,儘管各種激動劑之間存在等效劑量的換算關係,換藥過程卻並非像把化學試劑倒在試管里一樣簡單。由於每種藥物對不同受體的激動比例差異,以及身體耐受性的差異,換藥過程應該盡量緩慢,用藥時間越長越是如此。必須在醫生指導下遵從醫囑進行換藥及調葯,切忌自行調葯。

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問題五:受體激動劑有哪些副作用?

最常見的副作用是胃腸道反應和嗜睡,也是讓患者不能夠順利加量或被迫換藥的最常見原因。對於胃腸道反應,通常可以建議患者在餐后服藥,或與餐同服。對於嗜睡,需要注意在開始服藥時和加量過程中盡量避免駕駛、高空作業等有風險的活動。對於老年人和已有白天睡眠過多的患者,使用和加量尤其要慎重,緩慢加量可減少副作用風險。此外,體位性低血壓和衝動控制障礙也是需要注意的。後者表現包括衝動性購物、性衝動增加、病理性賭博、暴飲暴食等行為反常的現象。

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問題六:受體激動劑適合什麼時候加?可以長期用嗎?

對於疾病早期患者,建議盡可能受體激動劑單葯治療;隨病情進展,逐漸增加劑量或加用左旋多巴聯合使用,按照患者對癥狀控制效果的可接受程度控制加量的節奏。對於中晚期已經開始服用左旋多巴的患者,合用受體激動劑也可進一步改善運動癥狀。總之,只要沒有明顯的副作用,受體激動劑是可以長期使用的。

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問題七:受體激動劑撤葯有哪些問題?

有些患者由於出現不可耐受的副作用,需要撤葯,近年來發現,撤葯過程中會出現多巴受體激動劑撤葯綜合征。這是一組與激動劑劑量相關的嚴重的、刻板的軀體和精神癥狀,包括焦慮、驚恐發作、煩躁不安、抑鬱、激越、易怒、自殺念頭、疲乏、體位性低血壓、噁心、嘔吐、出汗增多、全身疼痛和對藥物的渴望。程度可輕可重,輕者迅速自愈,嚴重的可能持續數月至數年,因此不能擅自突然減停受體激動劑。在開始使用受體激動劑前,應該充分了解這些用藥風險,明智地用藥,以及密切的監測和隨訪。

儘管多巴胺受體激動劑有不錯的療效,但是並非可以治癒帕金森病的神葯,也並非沒有缺點。因此,客觀地認識帕金森病的長期性,了解醫生使用每一種藥物的目的,遇到問題及時和醫生溝通,才是正確之選。說到底,沒有最好的葯,只有最會用藥的醫生!

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李鐵紅:入冬之時,如何預防小兒感冒發燒?

入冬之時,季節交替,不時之邪易傷身體。小兒生理嬌嫩,為純陽之體。孩子生病多由飲食、六淫之傷引起,而且病情急、單一。

小兒感冒發燒,最着急的是家長。而且現代家庭,孩子是個寶,有點不舒服動輒灌各種葯,或直接去醫院輸液。還有不久前流行西方式的理念,孩子感冒發燒不吃藥、不上醫院,“國外發燒把孩子放雪地里降溫”、“國外感冒發燒根本不吃藥”等類似段子風靡朋友圈。這都是兩種極端,不可取。

小兒病情單純,選擇方葯應少而精,能用一種葯治療的絕不要兩種,一般3一5味即可。小兒使用溫補劑應謹慎而行,小兒陽氣旺盛,病多實熱。清之劑也要審慎,因為小兒稚陰稚陽之體,臟腑嬌嫩,氣血未充。加上肝常有餘,脾常不足等特點,因此放寒涼苦峻的葯不能用。用藥制方也要遵守味少,量少,制巧的原則在配伍上下功夫。

我曾經治療一例五歲女孩,主症,發燒咳嗽十五天,吃了消炎,清熱,止咳葯,一周不見好,在某醫院診斷為大恭弘=叶 恭弘肺炎,輸液一周,孩子還是咳嗽,燒不退。來我處,查,脈浮滑數,舌紅苔薄黃膩,無神狀態。辯證診療,小兒發燒感冒非時之邪,肺先受之,引起咳嗽。

我的治療,以輕、清瀉劑,但不會用寒涼的藥物。讓家長停止西藥,給一副中藥方劑:麻黃,炒杏仁,灸甘草等。另外用白菜根,白蘿蔔,胡蘿蔔,香菜根,生薑一塊煮水給孩子喝。五天全愈。

現在很多小兒一發燒咳嗽就要幾種葯合用,病沒有治好,引起很多過敏現象,孩子痛苦,家長着急。小兒臟腑清靈,隨撥隨應。 只要辯證,選葯精當,自可全愈。

下面,我再給家長們一些冬季預防孩子感冒的方法和建議,供參考:

1、注意冷暖,屋子不要太暖,孩子不宜穿太厚。

2、勤洗手,特別是飯前便后。同時,要搞好孩子個人衛生,勤洗澡,勤洗被褥,勤晾晒衣物。注意氣溫變化而增減衣服,外出時提倡給寶寶戴口罩,避外感風寒。

3、保證9-10小時睡眠,平時讓孩子多運動,少玩手機、ipad等电子產品,免疫力提高了能抵抗流感。

4、注意節制飲食。“若要小兒安,三分飢與寒。”現在有些父母總擔心孩子吃得少,吃不飽,總想讓孩子多吃一點兒。孩子吃多了,幾天下來就容易形成食積便秘。還有飲食、飲水要衛生,少吃煎、炸、烘、烤的食物,多吃富含維生素C的蔬菜水果和高蛋白的食物。

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面部輪廓整形術后注意要點

面部輪廓美容,也就是通常意義上講的“截下頜角”、“縮顴骨”、“隆下巴”等整形手術的一類總稱。有很多求美者在手術結束后,不知道要注意些什麼,也不知道該如何幫助恢復,從而造成了一定的困擾,甚至影響了術后的恢復。

在這裏,將術后注意點及患者術后經常問到的一些問題,進行總結歸納,來幫助各位求美者獲得更好的手術效果。

Q:  醫生,我手術做好了,可嘴巴里常常有味道,該怎麼辦?

A:  面部輪廓手術因為是口內切口,術后往往患者張口不易,從而忽視了口腔清潔的護理,因此術后要勤漱口,保證早晚兩次漱口液漱口,每次進食后溫開水漱口。這樣才能口氣清新,也保證傷口的良好癒合。

Q:醫生,術后這個頭套我們應該怎麼戴啊?

A:  在手術完成后,我們通常會告知求美者佩戴頭套來完成面部的加壓包紮,良好的加壓包紮有利於早期的消腫及後期的肌肉重新附着,因此,建議術后一月長期佩戴頭套,可每2小時放鬆20分鐘;一月以後可根據恢復情況調整佩戴時間;

Q: 醫生,手術做的很好,消腫也很順利,可是我好餓啊,怎麼辦啊?

A: 面部輪廓手術因為口內切口,為了保證手術傷口的順利癒合,我們對於飲食需要更加謹慎對待,一般術后的飲食要注意清淡,休息要充分,切忌辛辣煙酒及勞累;早期主要流質飲食,但也可將食物切碎成末湯勺送服;2周起可以進行半流飲食(麵條、餛飩皮等);4周起可進正常飲食,從軟食開始,但不宜過硬食物;所以,喝了半個月湯的你,趕緊按要求改變食譜吧~

Q: 醫生,手術做好半個月了,我現在張嘴張不開,怎麼辦啊?

A: 下頜角手術由於術后咬肌腫脹,因此早期張口較小,隨着消腫的進行,張口逐漸變大,建議在術后2至3周起開始張口訓練,由小到大,逐步張大,直至張口大小二指半左右;

Q: 醫生,我什麼時候可以刷牙啊,不刷牙感覺不舒服?

A: 一般手術后3周,口內切口恢復良好,就可以刷牙了,但是要用軟毛刷,只刷牙齒不碰牙齦,因為手術后的牙齦3個月內都很脆弱,容易碰傷出血哦。

Q: 醫生,手術做好出院后,會不會感染啊?如果感染了我該怎麼辦啊?

A: 一般在術后只要在注意了上面提到的那些內容后,就可以避免面部輪廓術后感染的,但是如果出現下述的情況,需要警惕:局部紅腫熱痛,拒觸拒碰;口內有臭味黃膿水流出;腫脹沒有減輕,反而加重。有這樣的情況,及時和醫生聯繫,處理及時,一般不會影響恢復。

Q: 醫生,術后已經半個月了,可是為什麼臉看着有大小臉、嘴巴有點歪呢?

A: 術前,醫生在對你截骨量的測量上是很精確的,術中對於神經的保護也會特別注意,而術后兩邊大小臉、嘴巴歪,大多是由於兩邊消腫速度不一樣,術后一個月會肉嘟嘟的,術后三個月基本消腫,術後半年才能徹底看出效果來。

Q: 醫生,下頜角手術做好以後,口角和下巴麻麻的,怎麼辦?

A:涉及下頜的手術,由於手術中不可避免的神經牽拉,早期局部的麻木感,在我們對神經的良好保護下,麻木感隨着時間的推移會逐漸恢復,推薦可以通過口服“彌可保”促進神經恢復;

Q: 醫生,手術做好一個多月了,效果很好很漂亮,可是前幾天出去朋友聚會玩樂后,感覺又有點腫了,怎麼辦?

A: 在美容手術中,面部輪廓整形是屬於相對較大的一類手術,對於術后的休息也比較注重,因此,三個月內禁忌過度疲勞,月經期間注意休息,如果腫脹有輕度反覆,可以口服抗生素治療,並及時和醫生聯繫;

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骨科時間:半月板損傷的早診斷、早制動、早治療

半月板是膝關節複雜生物力學結構必需的組成部分,完整的半月板結構對膝關節功能是非常必需的,它具有擴大應力面積,吸收震蕩,防止軟骨面磨損,維持關節穩定,潤滑關節的功能。

半月板全切或部分切除,將導致膝關節早期結構功能的退變,長期以來,人們一直在探求半月板損傷后的有效治療方法和途徑,包括半月板縫合、半月板箭、半月板替代、半月板組織工程,討論集中在如何保留半月板,採取何種修復方法,重建完整半月板,卻忽視了依據病史,早期診斷,早期制動,早期輔助治療的三早原則,導致半月板損傷陳舊化,範圍擴大,臨床表現加重,最終手術治療的結果。

早期半月板損傷后其傷緣均具有自行修復的功能。即使乏血管區細胞也非惰性細胞,具有潛在再生能力,修復一般過程為:血液滲出,富含血管網的滑膜穗覆蓋裂口,滑膜穗增生長入半月板,滑膜細胞,成纖維細胞,間充質細胞,沿裂隙邊緣充填,以肉芽組織形式修復,在一定生物應力作用下變成緻密原結締組織,部分成纖維細胞轉化成軟骨細胞,細胞合成分泌膠原蛋白,糖蛋白類複合物,形成膠原纖維和基質,最終以纖維軟骨癒合。

半月板損傷后未引起患者及醫務人員的重視,延誤診斷,未經有效足時制動,而使半月板傷面陳舊化,創緣回縮,血管退化閉塞,各類細胞抑制,使創緣不能癒合,造成不連。主要的原因是半月板損傷區受到股骨髁及脛骨平台的擠壓,使裂口多次分離,當這種擠壓力超出裂口兩端交界處承受力時,裂口還會被再次撕裂增大,可使短的裂口變成長的裂口,不全斷裂發展成為完全斷裂,導致交鎖征等新的臨床癥狀體征的出現,提示損傷加重,手術治療成為必要手段。

縫合修復半月板為其癒合提供了先決的條件,縫合后傷口可對抗一定的擠壓力,使傷緣相對接觸穩定,不會導致裂口增大,並且適度的膝部活動有助於改善血運,關節鏡下縫合半月板屬於主動性治療。優點:可確定損傷診斷,損傷的部位、類型、估計預后及時間,可早期關節活動促進早期功能恢復。缺點:增加了一次手術創傷,治療費用升高,大部分損傷不能縫合(如:粉碎性半月板損傷,水平裂損傷等)。外固定膝關節屬於被動性治療:優點,無須手術,經濟無痛,不干擾及加重膝關節的損傷,方便易行,適應於任何情況下(包括基層醫院)的半月板損傷;缺點,外固定時間長,不能早期活動,難以確定損傷的部位及類型。不論採取上述兩種方法中的哪一種治療,重要的是對半月板損傷后創緣變化的認識,早期診斷早期治療應當得到骨科醫生及患者足夠的重視。

但是我們發現,膝關節損傷后,很多患者以及醫護人員往往沒有意識到伴發半月板損傷,在未得到明確的診斷和治療前,開始負重活動。一般患者就診時間多在損傷2個月以後,此時患者多已出現膝關節不穩,交鎖,間隙外隆起物等新的臨床癥狀加重的表現,最終不得不手術。這是表明早起負重活動會導致半月板損傷陳舊化,損傷加重,範圍擴大。

加強半月板損傷早期診斷,早期制動,早期輔助治療三早原則的意識,可大幅度增加半月板損傷的確診率和治癒率,避免因診斷或治療方案有誤導致患者半月板損傷加重,最終不得不手術治療而切除半月板,增加個人、家庭與社會不必要的負擔。

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紀要同時規定,對當事人所舉證據材料,應根據法律、法規及司法解釋的相關規定進行綜合審查。因當事人採取偽造、篡改、塗改等方式改變病歷資料內容,或者遺失、銷毀、搶奪病歷,致使醫療行為與損害後果之間的因果關係或醫療機構及其醫務人員的過錯無法認定的,改變或者遺失、銷毀、搶奪病歷資料一方當事人應承擔相應的不利後果;製作方對病歷資料內容存在的明顯矛盾或錯誤不能作出合理解釋的,應承擔相應的不利後果;病歷僅存在錯別字、未按病歷規範格式書寫等形式瑕疵的,不影響對病歷資料真實性的認定。

這份紀要同時對侵權責任法實施中的相關問題,以及社會保險與侵權責任的關係問題等進行了規定。對於社會保險和侵權責任的關係,一般認為,社會保險是一種社會性風險分擔機制,是對受害人的一種基本社會保障,沒有分散侵權人侵權責任的功能,而侵權責任是行為人因自己侵害他人權益所應承擔的責任,兩者在立法目的、價值取向、保護範圍、適用條件等方面均有明顯不同。基於這種認識,紀要第9條明確:被侵權人有權獲得工傷保險待遇或者其他社會保險待遇的,侵權人的侵權責任不因受害人獲得社會保險而減輕或者免除。


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性功能減退者。臨床上經常碰到40歲左右的男女自嘆力不從心,憂慮重重。於是便出現了濫用“春藥”、“壯陽葯”及濫補鹿茸、牛鞭、冬蟲夏草的現象,浪費了錢財不說,很有可能耗盡本來就不多的精血,引起身體陰陽失調,性功能愈加低下。因此,比較有效的辦法是:如果單純由於年齡大了腎虛精少,用填補腎精的膏方培補腎元,可以標本兼治,較快地改善性功能;如果是精神壓力大,肝鬱脾虛的,則用疏肝健脾養心活血的膏方愉悅性情,如果是前列腺炎等濕熱下注型陽痿,則主要應用湯劑清熱利濕為妥。


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外科縫合法詳解,值得收藏!

單純縫合法

使切口創緣的兩側直接對合的一類縫合方法,如皮膚縫合。

1、單純間斷縫合:

操作簡單,應用最多,每縫一針單獨打結,多用在皮膚、皮下組織、肌肉、腱膜的縫合,尤其適用於有感染的創口縫合,便於及時拆線、引流,不影響鄰近縫線。缺點是可能組織對合不整齊。還有一種特殊的皮膚、皮下脂肪一次性雙環結縫合。

2、連續縫合法:

在第一針縫合后打結,繼而用該縫線縫合整個創口,結束前的一針,將重線尾拉出留在對側,形成雙線與重線尾打結。

3、連續鎖邊縫合法:

操作省時,止血效果好,縫合過程中每次將線交錯,多用於胃腸道斷端的關閉,皮膚移植時的縫合。

4、8字縫合:

由兩個間斷縫合組成,縫扎牢固省時,如筋膜的縫合。

(兩種8字縫合法)

5、貫穿縫合法:

也稱縫扎法或縫合止血法,此法多用於鉗夾的組織較多,單純結紮有困難或線結容易脫落時,如脾蒂的縫合結紮等。

內翻縫合法

縫線不穿透粘膜,穿行於漿肌層和粘膜層之間,使創緣部分組織內翻,外表面保持平滑,對合良好,減少粘連。如胃腸道、膀胱等空腔臟器的縫合。

1、單純間斷全層內翻縫合:

一側粘膜進針和漿膜出針,對側漿膜進針和粘膜出針,線結打在腔內同時形成內翻。常用於胃腸道吻合。

2、間斷垂直褥式內翻縫合法:

又稱倫孛特(Lembert)縫合法,進針方向與切緣垂直。常用於胃腸道吻合時縫合漿肌層(seromuscular)、子宮壁切口縫合。

3、間斷水平褥式內翻縫合法:

又稱何爾斯得(Halsted)縫合法,進出針點連線與切緣平行。多用於胃腸道漿肌層縫合、修補穿孔、子宮壁切口縫合。

4、連續水平褥式漿肌層內翻縫合法:

又稱庫興氏( Cushing )縫合法,如胃腸道漿肌層縫合。

5、連續全層水平褥式內翻縫合法:

又稱康乃爾( Connells)縫合法,如胃腸道全層縫合。

6、荷包縫合法:

在組織表面以環形連續縫合一周,結紮時將中心內翻包埋,表面光滑,有利於癒合。常用於胃腸道小切口或針眼的關閉、闌尾殘端的包埋、造瘺管在器官的固定等。

7、半荷包縫合法:

常用於十二指腸殘角部、胃殘端角部的包埋內翻等。

外翻縫合法

使創緣外翻,被縫合或吻合的空腔之内面保持光滑,如血管的縫合或吻合。

1、間斷垂直褥式外翻縫合法:

切緣對合整齊,且有止血作用。如腹壁創口,子宮肌瘤挖出術子宮壁創口及陰囊、腹股溝、腋窩、頸部等不縫脂肪層的皮膚縫合。

2、間斷水平褥式外翻縫合法:

多用於大血管吻合修補,保證血管内面光滑。

3、連續水平褥式外翻縫合法:

多用於血管壁吻合及腹膜、胸膜的縫閉。

減張縫合法

對於縫合處組織張力大,全身情況較差時,為防止切口裂開可採用此法,主要用於腹壁切口的減張。縫合線選用較粗的絲線或不銹鋼絲,在距離創緣2-2.5cm處進針,經過腹直肌后鞘與腹膜之間均由腹內向皮外出針,以保層次的準確性,亦可避免損傷臟器。縫合間距離3-4cm,所縫合的腹直肌鞘或筋膜應較皮膚稍寬。使其承受更多的切口張力,結紮前將縫線穿過一段橡皮管或紗布做的枕墊,以防皮膚被割裂,結紮時切勿過緊,以免影響血運。

皮內縫合法

可分為皮內間斷及皮內連續縫合兩種,皮內縫合應用眼科小三角針、小持針鉗及0號絲線。縫合要領:從切口的一端進針,然後交替經過兩側切口邊緣的皮內穿過,一直縫到切口的另一端穿出,最後抽緊,兩端可作蝴蝶結或紗布小球墊。常用於外露皮膚切口的縫合,如頸部甲狀腺手術切口。其縫合的好壞與皮下組織縫合的密度、層次對合有關。如切口張力大,皮下縫合對攏欠佳,不應採用此法。此法縫合的優點是對合好,拆線早,癒合疤痕小,美觀。

皺縮縫合

此種縫合常用於卵巢懸吊術,使卵巢韌帶縮短或用於縮短圓韌帶以矯正子宮位置。亦可用於闊韌帶囊腫摘除后關閉闊韌帶開口。

肌腱的縫合

肌腱斷裂最常見於外傷。肌腱完全斷裂時,應儘早進行縫合,否則斷端攣縮,手術困難,甚至會喪失該肌功能。由於肌腱纖維易被縱向分離,故縫合時有其獨特的方法。縫合時先將兩斷端拉出,用血管鉗或兩枚針頭固定斷端,再用鋒利刀片切除肌腱斷端少許,按圖進針,收緊縫線后結紮。

1、雙十字縫合:

簡單實用,組織損傷輕微,適於多數肌腱縫合。

2、雙8字縫合:

適用於較粗的肌腱斷裂縫合。

3、細小、扁平的肌腱可作單純側壁間斷縫合。

隨着科學技術的不斷髮展,除縫合法外,還有其他的一些閉合創口的方法:

皮釘

可以節約縫合時間,也可以作為皮瓣縫合前的臨時固定。

釘皮釘時使用止血鉗或鑷子協助外翻皮緣有助於對合和防止皮膚內翻。另外,皮釘也必須儘早移除,以避免瘢痕生成。

皮釘特別適用於帶毛髮的傷口(不存在線結與毛髮混淆的情況,影響拆線)。

皮膚膠帶

可有效地對合傷口,但通常需要同時縫合真皮層,以減少張力、防止內翻。也可用於拆線後繼續提供閉合傷口的外力。

皮膚粘合劑

或許在傷口閉合方法中將佔有一席之地,適合於無張力的、已由深層縫合提供張力的傷口。

本身沒有外翻皮緣的功能,仍需要較深層次的縫線來提供外翻效果。

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  14. 眼貼治療乾眼症,效果不顯著

人們在興奮、感動、悲傷時,眼睛會反射性分泌眼淚。眼淚是我們表達情感的一種方式。可是,眼淚並不只在情緒激動時才分泌,還有一種時時刻刻都在分泌的眼淚——淚膜。

淚膜很薄,覆蓋在眼睛表面(圖),從內到外有三層:粘蛋白、水和油脂。油脂在最表面,減少水分的揮發。每眨一次眼睛,淚膜就被重新塗抹和補充。淚膜很重要,它可以保持角膜的屈光力,像是一層天然隱形眼鏡,讓我們看得清楚;角膜沒有血管,淚膜負責給角膜提供氧氣和營養物質。

當淚膜的任何成分出現數量不足和/或質量不佳時,角膜的神經就會向大腦報告,我們會感覺乾澀、有異物感、容易流淚、發癢、有燒灼感、視力模糊、總想閉眼睛等,這些都是乾眼症的癥狀。

乾眼症有兩種病因:

一種是缺乏水分,因為淚腺分泌的水不足,例如乾燥綜合征、孕期淚腺破壞、藥物副作用等;

另一種是水揮發多了,因為油脂缺乏,例如分泌油脂的瞼板腺出現功能障礙、眼瞼閉合不全、眨眼頻率減少、佩戴隱形眼鏡、眼表疾病等。

乾眼症患者的淚膜很容易破裂,因此覺得眼干、眼磨等不適,也容易視疲勞,即使頻繁眨眼也無法緩解。

我國大陸地區,40歲以上成年人21%有乾眼症[1]。在我國台灣地區,65歲以上老人33.7%有乾眼症,而且老年女性更常見[2]。乾眼症的危險因素有[1-6]:年齡增長、女性、眼科手術、精神壓力、甲狀腺疾病、高等教育水平、城市居住、屈光矯正不足、佩戴隱形眼鏡、瞼板腺功能障礙、維生素D不足等。

特彆強調,維生素D缺乏和太陽照射不足也與乾眼症有關[5,6]。維生素D缺乏的人群,淚液分泌少,淚膜不持久,乾眼症比例高[6]。

1您是哪一種乾眼症?需要詳細檢查

1乾眼症的病因篩查:

  • 排除屈光不正:眼鏡度數是否合適;

  • 篩查現病史:瞼板腺功能障礙、眼蟎蟲病、乾燥綜合征、眼瞼內翻或外翻、高血壓、糖尿病、甲狀腺疾病、維生素A缺乏;

  • 篩查高危因素:是否做過近視矯正手術、服用抑鬱藥物、抗組胺藥物、激素替代治療、治療痤瘡的異維甲酸、坐在空調出風口附近;

2乾眼症的眼科專項檢查

醫生會評估您的瞼板腺、結膜、分泌淚液的數量(Schirmers試驗)、角膜上皮健康、淚膜破裂時間。

2為什麼大多數人都有輕度的乾眼症?

一個主要原因是人們近距離用眼的時間變多了,例如看書、看手機、看電腦。不管是看書還是看電腦,眨眼都會減少[7]。當大腦集中注意力、完成視覺任務時,眨眼頻率自動減少,而且眨眼的動作變得不完整,幅度減小,稱為不完全眨眼。看電腦時,除了眨眼次數減少,還有不完全眨眼增多[7]。這樣,淚膜塗抹得少,塗抹得不完整,淚液的揮發就會加快。因此辦公族乾眼症很常見。

另外一個原因是佩戴隱形眼鏡,東亞人群80%以上都有近視,隱形眼鏡使用人群也多。當戴上隱形眼鏡以後,淚膜的不穩定性增加,容易破裂,眨眼也變得頻繁[8]。玩遊戲時眨眼更頻繁,視覺不適也增加[8]。也就是說,即使您完全適應了隱形眼鏡,已經感覺不到它的存在,但仍然存在刺激,干擾了正常眨眼的節奏。

3為什麼女性更容易乾眼症?

男人偏瘦是乾眼症的危險因素;而對於女性來說,心梗、心絞痛、使用電腦手機則是乾眼症的危險因素[4]。月經不規律也是女性乾眼症的危險因素[9]。

由於雌孕激素的波動會影響淚液分泌,女性容易在月經前、孕期、哺乳期和圍更年期出現乾眼症。例如,女性在絕經后,雌二醇、雌酮、睾酮水平低,淚液的滲透壓會高,容易得重度揮發性乾眼症[10]。

因此,女性朋友更要重視自己的乾眼症癥狀,不需要忍耐,隨時使用人工淚液!

4中老年人的乾眼症,眼淚越多,眼睛越干

瞼板腺是眼睛的油脂腺,分泌的油脂覆蓋在眼睛表面,防止水分揮發,維持淚膜穩定。中年以後,瞼板腺功能開始減退。乾眼症的老年人61.7% 存在瞼板腺解剖異常[2],瞼板腺功能障礙才是老年人乾眼症的根源。瞼板腺功能障礙引起的乾眼症,除了乾澀、灼燒感、眼癢、眼屎粘,很明顯的特徵是持續流淚、間斷視物模糊。

瞼板腺功能障礙是指瞼板腺不能分泌足夠的油脂,或者分泌的油脂質量很差。最常見的原因是瞼板腺的開口被堵住了,分泌的油脂無法排出來。因此,瞼板腺功能障礙的患者,代償性分泌更多眼淚[11, 12]。

給中老年人使用的人工淚液除了補充水分,更要補充油脂。另外,我們可以通過熱敷來融化腺管內部的僵硬油脂,促進排出,從而緩解了乾眼症的癥狀。如果不去熱敷,不管它的話,分泌物逐漸在腺管里積壓,最終腺管永久性堵塞。

5如何治療瞼板腺功能障礙?1

第一步是清潔。

清除睫毛和眼瞼的死皮、碎屑、堆積的油脂,減少對瞼板腺開口的刺激。需要使用溶解油脂的眼瞼清潔產品(圖),推薦美國Ocusoft公司的清潔泡沫、噴霧、眼瞼濕巾等,淘寶可以買到。

2

第二,熱敷,每天1-2次,根據病情輕重。

推薦微波爐加熱的熱敷袋Thermalon(淘寶有賣,中文名字:熱力美舒,打折碼DBW01XB01L),或電蒸汽Blephasteam。

3

第三,瞼板腺按摩,每天1次。

左食指固定上眼瞼,右食指或棉簽從上往下滑動至睫毛根部,從眼角至眼尾,下眼瞼需要從下往上(圖)。

4

第四,使用含有礦物油的人工淚液或者眼膏(圖)。補充油脂更重要!

5

第五,服用Omega-3脂肪酸,例如亞麻籽油和魚油產品。

Omega-3脂肪酸提高瞼板腺油脂的質量。注意:如果老年人在服用降血脂和降血糖藥物,會降低Omega-3脂肪酸的吸收。

6為什麼眼科術后容易發生乾眼症?

上瞼下垂的手術會改變上下眼瞼的相對位置或者眨眼功能;白內障、屈光近視手術等往往有角膜切口,損傷了角膜的神經,眨眼次數減少,影響淚膜的塗抹。

7乾眼症還有哪些負面影響?

如果查視力表,乾眼症患者的視力與健康人群沒有差別,但是功能性視力(functional visual acuity)卻受損。例如,當乾眼症患者凝視時,保持不眨眼30秒,測得的功能性視力會下降。

這是為什麼呢?因為乾眼症患者的淚膜不穩定,很容易破裂,水分很快揮發,無法長時間維持屈光功能,就表現為開車、閱讀、用電腦時間斷出現視物模糊、視力下降。

乾眼症人群在開車時很容易錯過目標,平均反應時間也長,特別是在十字路口和環路[13]。所以夜間開車,乾眼症患者需要使用凝膠產品。

乾眼症患者很可能伴有其它全身疾病[6],例如糖尿病、類風濕、抑鬱症、焦慮症、甲狀腺疾病、過敏、腸易激綜合征、慢性疼痛綜合征、高血脂。眼睛是反映全身健康的鏡子。

8乾眼症如何治療?

根據乾眼症的輕重,治療方案不同,使用不同配方的人工淚液、眼用凝膠、眼膏等。

輕、中度乾眼症患者,使用人工淚液、熱敷,配一副合適度數的眼鏡,減輕您的視疲勞。

對於乾燥綜合征等引起的重度乾眼症,醫生還會給患者使用免疫抑製劑、激素滴眼液、鞏膜接觸鏡、濕房眼鏡、自體血清治療、口服Omega-3脂肪酸、瞼緣縫合、羊膜移植、唾液腺移植等等。

圍更年期的乾眼症女性可以選擇4-24個月的性激素替代治療,可以幫助緩解乾眼症。

9人工淚液的配方有什麼不同?

如果您以為人工淚液就是珍視明滴眼液、樂敦滴眼液、珍珠明目滴眼液……,那麼需要好好補課啦。

人工淚液是模擬我們天然淚液成分的液體,最重要的作用是給淚膜補水、鎖水。那麼,我們滴生理鹽水行嗎?不行。鎖不住水分,很快就揮發了,眼睛很快就乾澀。人工淚液需要含有高分子化合物,這些成分在護膚品中也有。

海外的人工淚液品牌很多,在超市隨手可見。不像國內,人工淚液都歸為處方葯,而藥店能買到的護眼眼藥水都是雞肋產品。

人工淚液產品分為液體的人工淚液、凝膠、眼膏、即溶型的固體。我為大家匯總了海外著名的非處方人工淚液產品和乾眼症處方葯,見下圖。

那麼如何選擇適合您的人工淚液?就像選擇護膚品一樣,多嘗試!

做為乾眼症患者的老梁也是看着配方,一個一個品牌嘗試過來的。我個人的使用習慣是:每次買三種人工淚液和一種凝膠,上班時口袋放一隻人工淚液,家裡辦公桌放一隻人工淚液,衛生間放一隻人工淚液,枕頭下面放一隻凝膠。使用一個月就可以比較出不同,如果感覺舒適,下個月就接着用。

  • 近視激光術後半年內的同學,可以選擇無防腐劑配方的人工淚液和凝膠。白天使用人工淚液,睡前使用凝膠。

  • 對於佩戴隱形眼鏡的同學,白天使用隱形眼鏡專用的人工淚液,可以直接滴在隱形眼鏡上,睡前使用凝膠產品來促進角膜修復。

  • 對於中老年人乾眼症,可以選擇含有礦物油成分的人工淚液或眼膏,例如Soothe XP。

  • 只戴框架眼鏡的近視人群,可以放心選擇含有防腐劑的人工淚液。不要擔心防腐劑對角膜的損傷,滴眼液的防腐劑濃度極低,比護膚品還低很多,可以長期使用。

  • 對於乾燥綜合征的乾眼症人群,需要長期使用凝膠、眼膏。醫生會為您制定詳細的方案。

10人工淚液有害嗎?會長期依賴嗎?

非處方人工淚液一直是乾眼症治療的一線用藥,安全有效,大部分OTC人工淚液的效果相同[14]。人工淚液是無害的,主要成分是水、高分子化合物、調整PH值的溶質、防腐劑。任何一種成分都不會造成慢性中毒。

人工淚液就像角膜的護膚乳液,屬於改善生活品質的日常用品,我們可以放心使用。如果您對防腐劑很介意,有很多無防腐配方的人工淚液可以供您選擇。

人工淚液不會使人成癮。但是您的乾眼症需要長期使用人工淚液來緩解癥狀,特別是中年以後,瞼板腺功能下降,乾眼症成為常見問題。我們不需要忍耐乾眼症,隨時使用人工淚液,提高生活質量。

11自體血清可以替代人工淚液嗎?

您可能聽說過,抽取自己的血液,提取血清,滴眼睛。自體血清是治療乾眼症的二線用藥,用於角膜損傷或乾燥綜合征等引起的重度乾眼症。理論上說,自體血清應該比人工淚液更有效。自體血清不僅可以補充水分,還含有細胞因子和蛋白成分,與天然淚液更相似。

目前,所有的隨機對照臨床試驗的薈萃分析發現,乾眼症患者使用20%自體血清一個月,並未發現明顯的優勢,與人工淚液的效果沒有差別[15]。自體血清不會促進淚液分泌的增加,不會改善淚膜均勻分佈,也不會改變乾眼症引起的角膜上皮化生[15]。當然也沒有副作用。

12熱敷有哪些講究?

眼瞼熱敷是瞼板腺功能障礙的主要治療方式。無論是熱毛巾、微博爐加熱的眼罩、電蒸汽眼罩都可以。熱敷的原理是傳遞熱量,融化眼瞼瞼板腺腺管內的油脂,促進油脂排出,給淚膜補充脂質,減少水分的揮發。

每天兩次,每次15分鐘。但是熱毛巾由於散熱快,溫度無法維持,所以效果不如專用的眼罩好[16]。推薦微波爐加熱的眼罩,不會燙傷,溫度持久。

目前,瞼板腺功能障礙的最新治療是LipiFlow,它是一種加熱脈衝治療(圖)。治療時間12分鐘,給上下眼瞼的內表面瞼結膜加熱,同時給眼瞼的外表面脈衝式加壓,擠壓出瞼板腺的油脂。已經有臨床研究證實,一次12分鐘的LipiFlow治療可以改善乾眼症癥狀最長9個月[17]。治療費用也很貴,每隻眼睛700-900美金,國內還沒有。 

13淚道栓子有效嗎?

對於淚液分泌減少的患者,我們可以使用淚道栓塞,堵住淚液的下水道,使有限的淚液長時間留在眼睛表面,不被引流到鼻子里。

例如,在下淚小點、淚小管放置栓子。隨機對照臨床試驗的薈萃分析發現,淚道栓子可以改善50%的乾眼症癥狀,促進眼表健康,減少人工淚液的使用頻率,使得佩戴隱形眼鏡變得更舒適,嚴重併發症也少見[18]。

栓子的成分不同,膠原栓子可以緩慢溶解,屬於暫時性栓塞。而硅膠栓子是不溶解的,屬於永久放置,不再取出。硅膠栓可以改善重度乾眼症的癥狀[19]。

栓子放置的位置不同,併發症也不同。淚點栓最常見的問題有:淚點的栓子丟失,40%患者會出現;9%患者出現溢淚;10%患者因為無法忍耐栓子的摩擦刺激而不得不取出[18]。淚管栓容易引起淚小管炎,發生率8%,另有4%患者出現流淚、異物感、刺激感、化膿性肉芽腫和淚囊炎[18]。

總的來說,淚道栓塞可以改善人工淚液無法改善的中重度乾眼症癥狀,患者耐受良好。

14眼貼治療乾眼症為什麼效果不顯著?

在朋友圈,各種眼貼賣得很火。其實是一種雞肋產品,我不會買。眼貼的成分需要穿透上眼瞼的皮膚到達角膜表面,補水效率太低了。有人認為使用眼貼有效,這是安慰劑的效果,由於使用眼貼時會閉眼休息,淚膜重新塗抹,因此暫時緩解乾眼症的癥狀。

原載於美麗也是技術活(ID:PettyNow),若須轉載請聯繫美麗也是技術活。

參考文獻:

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2. Lin PY, et al. Prevalence of dry eye among an elderly Chinese population in Taiwan: the Shihpai Eye Study. Ophthalmology. 2003 Jun;110(6):1096-101.

3. Ahn JM, et al. Prevalence of and risk factors associated with dry eye: the Korea National Health and Nutrition Examination Survey 2010-2011. Am J Ophthalmol. 2014 Dec;158(6):1205-1214.e7.

4. Uchino M, et al. Prevalence and risk factors of dry eye disease in Japan: Koumi study. Ophthalmology. 2011 Dec;118(12):2361-7.

5. Yoon SY, et al. Low Serum 25-Hydroxyvitamin D Levels Are Associated with Dry Eye Syndrome. PLoS One. 2016 Jan 25;11(1):e0147847.

6. Kurtul BE, et al. The association of vitamin D deficiency with tear break-up time and Schirmer testing in non-Sj?gren dry eye. Eye (Lond). 2015 Aug;29(8):1081-4.

7. Argilés M, et al. Blink Rate and Incomplete Blinks in Six Different Controlled Hard-Copy and Electronic Reading Conditions. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2015 Oct;56(11):6679-85.

8. Jansen ME, et al. Effect of contact lens wear and a near task on tear film break-up. Optom Vis Sci. 2010 May;87(5):350-7.

9. Song JY, et al. Association Between Menstrual Irregularity and Dry Eye Disease: A Population-Based Study. Cornea. 2016 Feb;35(2):193-8.

10. Gagliano C, et al. Low levels of 17-β-oestradiol, oestrone and testosterone correlate with severe evaporative dysfunctional tear syndrome in postmenopausal women: a case-control study. Br J Ophthalmol. 2014 Mar;98(3):371-6.

11. Arita R, et al. Increased Tear Fluid Production as a Compensatory Response to Meibomian Gland Loss: A Multicenter Cross-sectional Study. Ophthalmology. 2015 May;122(5):925-33.

12. Tung CI, et al. Tear meniscus dimensions in tear dysfunction and their correlation with clinical parameters. Am J Ophthalmol. 2014 Feb;157(2):301-310.e1.

13. Deschamps N, et al. The impact of dry eye disease on visual performance while driving. Am J Ophthalmol. 2013 Jul;156(1):184-189.e3.

14. Pucker AD, et al. Over the counter (OTC) artificial tear drops for dry eye syndrome. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Feb 23;2:CD009729.

15. Pan Q, et al. Autologous serum eye drops for dry eye. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Aug 27;(8):CD009327.

16. Yeo S, et al. Longitudinal Changes in Tear Evaporation Rates After Eyelid Warming Therapies in Meibomian Gland Dysfunction. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2016 Apr 1;57(4):1974-81.

17. Greiner JV. A single LipiFlow? Thermal Pulsation System treatment improves meibomian gland function and reduces dry eye symptoms for 9 months. Curr Eye Res. 2012 Apr;37(4):272-8.

18. Marcet MM, et al. Safety and Efficacy of Lacrimal Drainage System Plugs for Dry Eye Syndrome: A Report by the American Academy of Ophthalmology. Ophthalmology. 2015 Aug;122(8):1681-7.

19. Ervin AM, et al. Punctal occlusion for dry eye syndrome. Cochrane Database Syst Rev. 2010 Sep 8;(9):CD006775.

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肥胖傷肝? 原來是巨噬細胞在作怪

巨噬細胞

A類清道夫受體調控巨噬細胞,在脂肪組織中發揮抗炎的功能。南京醫科大學供圖

      南京醫科大學教授陳琪帶領的研究團隊發現,在巨噬細胞表面的一種名為A類清道夫受體(SR-A1)的蛋白質受體,在非酒精性脂肪肝等代謝性炎症的發生髮展中起重要調控作用。

     肥胖也會傷肝?這一點出乎許多人的意料,而在專家眼裡這已是不爭的事實。近日,南京醫科大學江蘇省心血管病分子藥理重點實驗室主任、江蘇省心血管病轉化醫學協同創新中心主任陳琪帶領的研究團隊發現,在巨噬細胞表面的一種名為A類清道夫受體(SR-A1)的蛋白質受體,在非酒精性脂肪肝(下文簡稱NAFLD)等代謝性炎症的發生髮展中起重要調控作用。

     目前,全球NAFLD發病率近年來顯著上升。在我國患病率大約在15%—17%之間,已經大大超過了2型糖尿病9.7%的發病率。隨着年齡的增長,脂肪肝的患病率逐年增加,在肥胖人群中脂肪肝發病率高達40%左右,且主要為NAFLD,約佔脂肪肝的90%左右。

為此,我國專家順藤摸瓜尋找代謝性疾病發病機制。

     我國脂代謝紊亂患者近3億

     近30年來,肥胖呈全球化的流行趨勢。全球約有14.6億成人超重,其中2.05億男性和2.97億女性肥胖,目前肥胖症與吸煙、飲酒並列成為影響人類健康的三大危險因素。

      “動脈粥樣硬化、2型糖尿病、非酒精性脂肪肝及肥胖被稱為代謝性疾病,它們是‘一根藤上的4個瓜’。”陳琪告訴記者,據最新的流行病學調查估計,中國人群中各種脂代謝紊亂患者已經接近3億。

     在醫學角度看,NAFLD是因為脂代謝紊亂等多種因素引起了肝細胞內中性脂肪(主要是甘油三酯和脂肪酸)過度堆積。脂代謝紊亂引起的多種重要組織損傷,特別是心腦血管和肝臟損害,對健康造成極大威脅,因此其機制和防治策略研究一直是國際上醫學研究的前沿領域。

     專家告訴記者,儘管飲食控制和改變生活方式對高脂血症及脂肪肝有明顯的改善作用,但在現實生活中很難實施,患者往往由於各種因素不能完全按醫囑執行。到目前為止,人類尚沒有研發一種有效的藥物可以徹底根治和阻止肝臟脂代謝紊亂。

     肥胖可導致代謝性炎症

     傳統觀點認為,非酒精性脂肪肝等代謝性疾病的發生主要由體內過量聚集的脂質等代謝產物誘導形成。

但是,隨着科學研究的深入,越來越多的證據表明:代謝和炎症有着緊密的聯繫,由於肥胖和脂代謝紊亂會直接導致慢性炎症反應。由此,國際上近年來提出“代謝性炎症”的概念。

     代謝性炎症與日常認知的紅腫、熱痛、細菌感染等急性炎症是一回事嗎?我們該如何理解代謝性炎症?代謝性炎症與NAFLD究竟是什麼關係?

“代謝性炎症並非人們常說的急性炎症,它是由營養物和代謝過剩所觸發的。”陳琪告訴記者。

     “由於現代生活習慣和環境的變化,人體代謝紊亂併產生部分有害代謝產物,會使體內巨噬細胞發生改變並誘發慢性低度炎症,稱為代謝性炎症。有了這根‘藤’,就會損傷人體組織和器官並導致‘瓜’的出現,也就是代謝性疾病的發生。”

     各類營養物質攝入體內后,通過不同的營養感受器而對體內的代謝和炎症過程產生影響。其中,高脂血症(特別是高脂肪酸血症)在代謝性炎症的發生中起非常重要的作用。

     巨噬細胞扮演重要角色

     在這個“瓜熟蒂落”的過程中,免疫系統中的巨噬細胞扮演着重要的角色。已有研究表明,巨噬細胞是代謝性炎症反應中具有“承上啟下”功能的信號中樞,其可以通過自身數量和極性分化的改變從而調控炎症反應。

     大量的人類和動物實驗都已證實,肥胖情況下脂肪組織中有大量巨噬細胞浸潤,肥胖時脂肪組織中約有超過40%的細胞為巨噬細胞,這些巨噬細胞對於脂肪組織中炎症基因的表達也起着重要的調控作用。

     陳琪帶領的南京醫科大學研究團隊發現,巨噬細胞膜表面上存在着一種名為SR-A1的蛋白質受體,其對於巨噬細胞功能調控具有重要作用。經實驗驗證,當它表達缺失時,可導致炎症水平明顯加重,從而加速代謝性疾病的進展,甚至加速腫瘤和血管病變的發展;相反,在SR-A1激活的情況下,代謝性炎症水平明顯降低,進而降低血糖、血脂水平,緩解代謝性疾病進程,起到一定的治療效果。

     專家稱,這項研究從全新角度闡述了此類疾病的發病機理,併為提供了治療的新思路。目前,部分成果已發表於《Diabetes》、《Am J Physiol》等刊物。

     如何調控人體免疫系統

     知道了NAFLD等代謝性疾病的發病機制,那麼我們又該如何調控人體免疫系統的這種反應,使它們維持在一個正常的水平?

為了回答這一系列問題,科技部設立了973計劃項目“脂代謝紊亂導致脂肪肝發生、發展的機制”。項目通過大規模的人群隊列,利用基因組學、蛋白組學和代謝組學等現代生物學的方法,篩查、鑒定和評價新的NAFLD的生物標誌物以及高脂血症相關代謝性疾病的遺傳和血清學指標,建立適合我國居民的NAFLD無創性評分診斷體系,有助於發現NAFLD或高脂血症新的致病因子或保護因子,或提出新的病因假說。

     據專家介紹,課題組已經在廣東建立了一萬名30—65歲的普通人群隊列(含高脂血症患者約4700人,NAFLD約2500人);在上海建立了1.5萬例、長達15年的隨訪隊列;建立了29365例北京人群血樣本庫以及通過中國脂肪肝診療協作網建立的包括2000餘例患者的肝組織活檢標本庫。同時,也建立了“脂代謝模式動物資源庫”,利用實驗動物進行相關技術研究。

     陳琪帶領的團隊通過篩選,將美地福新以及鹽藻多糖等SR-A1配體通過特定方式應用於研究中發現,兩類物質均能夠通過與SR-A1的相互作用,從而調控巨噬細胞功能,進一步發揮抑制慢性低烈度炎症,保護機體代謝性疾病的作用。此發現為尋找干預代謝性炎症,針對炎症性疾病的免疫治療提供了新的靶點。接下來,科學家將進一步研究脂代謝紊亂與代謝性炎症的內在聯繫,以及二者如何協同誘導和加重脂肪肝的分子機制。

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最高法明確醫療糾紛案件各方舉證責任

11月30日,最高人民法院公布《第八次全國法院民事商事審判工作會議(民事部分)紀要》。紀要共分8個部分36條,涉及婚姻家庭糾紛案件、侵權糾紛案件、房地產糾紛案件、物權糾紛案件、勞動爭議糾紛案件審理等方面內容。值得關注的是,其中對醫療損害責任糾紛案件中患者和醫療機構的舉證範圍和舉證責任進行了明確。

醫療損害責任糾紛案件審理中,需要解決的主要是舉證證明責任分配問題。為此,紀要根據侵權責任法的規定,結合審判實踐,對患者和醫療機構各自的舉證範圍和舉證責任提出了比較具體可行的意見。

這份紀要規定,患者一方請求醫療機構承擔侵權責任,應證明與醫療機構之間存在醫療關係及受損害的事實。對於是否存在醫療關係,應綜合挂號單、交費單、病歷、出院證明以及其他能夠證明存在醫療行為的證據加以認定。

紀要同時規定,對當事人所舉證據材料,應根據法律、法規及司法解釋的相關規定進行綜合審查。因當事人採取偽造、篡改、塗改等方式改變病歷資料內容,或者遺失、銷毀、搶奪病歷,致使醫療行為與損害後果之間的因果關係或醫療機構及其醫務人員的過錯無法認定的,改變或者遺失、銷毀、搶奪病歷資料一方當事人應承擔相應的不利後果;製作方對病歷資料內容存在的明顯矛盾或錯誤不能作出合理解釋的,應承擔相應的不利後果;病歷僅存在錯別字、未按病歷規範格式書寫等形式瑕疵的,不影響對病歷資料真實性的認定。

這份紀要同時對侵權責任法實施中的相關問題,以及社會保險與侵權責任的關係問題等進行了規定。對於社會保險和侵權責任的關係,一般認為,社會保險是一種社會性風險分擔機制,是對受害人的一種基本社會保障,沒有分散侵權人侵權責任的功能,而侵權責任是行為人因自己侵害他人權益所應承擔的責任,兩者在立法目的、價值取向、保護範圍、適用條件等方面均有明顯不同。基於這種認識,紀要第9條明確:被侵權人有權獲得工傷保險待遇或者其他社會保險待遇的,侵權人的侵權責任不因受害人獲得社會保險而減輕或者免除。

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