骨科時間:兒童膝關節彈響的病因及治療對策

部分孩子在兒童期會出現膝關節莫名的彈響,偶爾會有疼痛,但是孩子的表達不清楚,加之部分家長忙於工作,經常耽誤病情。現在簡單介紹兒童膝關節彈響的病因以及治療對策。

一:最常見的兒童膝關節彈響來自於膝關節的盤狀半月板,因為盤狀半月板的形態學異常,造成膝關節伸曲運動中半月板后側的異常應力,出現膝關節伸直過程中出現彈響,每一次彈響都會造成半月板的潛在損傷,同時,兒童期半月板損傷大多不會出現疼痛,或者休息后就會緩解,經常回被忽視,直到出現膝關節無法伸直或者無法活動才來就診,此時的盤狀半月板大部分出現嚴重的撕裂,修復起來很困難,有相當的患兒以單側膝關節癥狀就診,檢查后發現好的一側半月板同樣損傷,半月板損傷后的修復預后較差,而在出現癥狀早期手術治療,遠期可以有良好的結果,因為在兒童發育期改變半月板形態可以再孩子的生長過程中重塑股骨髁以及脛骨平台的幾何外形,使之終歸正常膝關節形態結構。因此,兒童盤狀半月板最好在孩子快速生長期之前治療,也就是6歲左右時最好的時機。

二:另外一種兒童期膝關節彈響來自於半月板鬆弛症的患者,其特點是女孩多見,全身多關節柔軟,膝關節可以過伸,手指可以反向彎曲。膝關節在伸曲過程中出現彈響,站在附近就可以聽到,這是因為孩子關節鬆弛,半月板在關節內不穩定,每次活動都會擠夾在股骨與脛骨之間,造成前後的彈跳繼而發出聲音。此種患兒多沒有疼痛。長期的異常應力會造成半月板的早期損傷,部分在青少年期就出現損傷,需要手術修復。此種情況應該在孩子3到6歲之間選擇時機手術治療,穩定半月板,孩子的膝關節發育可以重歸正常軌道。

三:半月板前角發育異常,正常的半月板在脛骨平台上有前後兩個止點,使得半月板在膝關節負重是半月板還在負重區,達到減震和維持膝關節穩定的作用,前角發育異常大多是前角缺失,癒合於半月板前聯合韌帶,造成半月板前角在負重時從股骨脛骨間隙彈出,引起彈響,同時膝關節缺失了半月板的減震功能,關節的退化會明顯加快,很多患者在中年的時候膝關節就已經老化,造成生活的不便,早期做半月板前角的重建,可以改善膝關節異常應力,使得半月板重歸正常位置,使得患者有遠期的良好生活質量。

四;其他的膝關節彈響還有髕股關節發育不良造成的髕骨不穩定,此種彈響可以明確感覺到膝關節前側的震動以及髕骨的異常活動,患兒在運動中出現疲勞時容易摔倒,此種情況需要在早期佩戴膝關節髕骨穩定護膝,部分病人會恢復,如果已經明顯不穩,或者有髕骨脫位的歷史,那就需要手術治療了。

五:其他還有創傷因素造成的膝關節彈響,包括半月板損傷,剝脫性骨軟骨炎以及滑膜軟骨瘤病等,因有明確的外傷史,一般不大會被忽視。

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面部年輕化之祛鼻唇溝

有些求美者會發現鼻唇溝注射後會出現一些問題,如已經注射填充很多的量了,但是鼻唇溝還是填不起來?注射填充鼻唇溝后,鼻唇溝反而加重?注射后發現鼻唇溝發硬,笑容不自然?產生這些問題的原因是什麼呢?

針對成因去除鼻唇溝

並不是所有的鼻唇溝都是通過注射填充劑來治療的,對於由於面中部骨骼發育有問題的,通過注射填充只是改善,而非治療或完全解決。

一、鼻唇溝的形成原因主要有以下三點:

①老化:皮膚本身老化、變薄、缺乏彈力纖維、由於重力作用被拉長,屬於面部老化型鼻唇溝;

②外上方的脂肪堆積:鼻唇溝外上方與內下方組織結構的差別,外上方組織肥厚鬆弛,內下方緻密,屬於凹陷型鼻唇溝;

③肌肉力量:長期反覆的表情肌的運動,提上唇鼻翼肌肉的反覆運動,鼻唇溝充當動力臂與阻力臂的支點,此類型的鼻唇溝屬於肌肉型鼻唇溝。

二、鼻唇溝形成的原因不同,治療方法也會有所不同

①針對凹陷型與老化型鼻唇溝,適用注射填充劑進行解決;

②對於肌肉型鼻唇溝,需要結合注射肉毒桿菌進行處理;

③必要時視求美者鼻唇溝凹陷狀況決定是否二者聯合使用,填充凹陷的同時減少相應部位肌肉活動。

鼻唇溝注射技巧

左半邊臉注射了玻尿酸,右半邊臉未注射

1、多層次注射

要避免單一層次注射。多層次注射,主要在深層(皮下層),淺層(真皮層)注射的盡量少盡量均勻。一般先注射淺層再注射深層,注射淺層先把皮膚容量填充起來,注射深層再把組織容量填充起來。

2、進行綜合治療

老化型鼻唇溝,不是單獨做鼻唇溝就能改善整個面部的鬆弛。還需要考慮中面部、顳部、面頰等是否也需要進行綜合治療。在進行綜合治療時,一般鼻唇溝在面部的評估次序很靠後,如中面部改善後鼻唇溝也可以得到改善,最後只需要一點點的量就可以解決鼻唇溝。

3、注意按揉

注射真皮層時,因為注射的是線狀的,所以一定要揉開,按揉的時候可以墊着紗布進到口中去按揉,按揉是注射玻尿酸很重要的一步,注射的時候出現硬結有的時候是肌肉運動造成的,所以要按摩開。

4、注射鼻唇溝一定不能打到顴部

打到顴部,鼻唇溝就會越打越深,因此注射時盡量貼近鼻唇溝的內側注射。

5、注射鼻唇溝前的精確判斷

鼻唇溝是受重力作用的,注射時需要精確判斷鼻唇溝的位置。

注射后注意事項

1、注射后三日內應保持注射部位靜止狀態,可稍稍按壓,但不要按摩;同時要避免大笑和哭泣等面部肌肉的頻繁運動,以保持注射物在注射部位均勻的分佈。

2、除皺者在效果顯現后早晚洗臉后應做面部按摩,定期做面部護理保養,來加強面部肌肉的被動性活動。

3、保持注射部位清潔乾燥。注射后24小時整臉不使用化妝品,不要沾水或污染。注射后72小時內不得在注射部位和注射周邊部位塗抹外用藥物和化妝品,以及其他刺激性的物品。

4、注射后一周內不飲酒,不吃刺激性食品。(如:酒精、辣椒)

5、如出現正常不適反應,請及時向注射除皺的醫生諮詢

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骨科時間:半月板損傷的早診斷、早制動、早治療

半月板是膝關節複雜生物力學結構必需的組成部分,完整的半月板結構對膝關節功能是非常必需的,它具有擴大應力面積,吸收震蕩,防止軟骨面磨損,維持關節穩定,潤滑關節的功能。

半月板全切或部分切除,將導致膝關節早期結構功能的退變,長期以來,人們一直在探求半月板損傷后的有效治療方法和途徑,包括半月板縫合、半月板箭、半月板替代、半月板組織工程,討論集中在如何保留半月板,採取何種修復方法,重建完整半月板,卻忽視了依據病史,早期診斷,早期制動,早期輔助治療的三早原則,導致半月板損傷陳舊化,範圍擴大,臨床表現加重,最終手術治療的結果。

早期半月板損傷后其傷緣均具有自行修復的功能。即使乏血管區細胞也非惰性細胞,具有潛在再生能力,修復一般過程為:血液滲出,富含血管網的滑膜穗覆蓋裂口,滑膜穗增生長入半月板,滑膜細胞,成纖維細胞,間充質細胞,沿裂隙邊緣充填,以肉芽組織形式修復,在一定生物應力作用下變成緻密原結締組織,部分成纖維細胞轉化成軟骨細胞,細胞合成分泌膠原蛋白,糖蛋白類複合物,形成膠原纖維和基質,最終以纖維軟骨癒合。

半月板損傷后未引起患者及醫務人員的重視,延誤診斷,未經有效足時制動,而使半月板傷面陳舊化,創緣回縮,血管退化閉塞,各類細胞抑制,使創緣不能癒合,造成不連。主要的原因是半月板損傷區受到股骨髁及脛骨平台的擠壓,使裂口多次分離,當這種擠壓力超出裂口兩端交界處承受力時,裂口還會被再次撕裂增大,可使短的裂口變成長的裂口,不全斷裂發展成為完全斷裂,導致交鎖征等新的臨床癥狀體征的出現,提示損傷加重,手術治療成為必要手段。

縫合修復半月板為其癒合提供了先決的條件,縫合后傷口可對抗一定的擠壓力,使傷緣相對接觸穩定,不會導致裂口增大,並且適度的膝部活動有助於改善血運,關節鏡下縫合半月板屬於主動性治療。優點:可確定損傷診斷,損傷的部位、類型、估計預后及時間,可早期關節活動促進早期功能恢復。缺點:增加了一次手術創傷,治療費用升高,大部分損傷不能縫合(如:粉碎性半月板損傷,水平裂損傷等)。外固定膝關節屬於被動性治療:優點,無須手術,經濟無痛,不干擾及加重膝關節的損傷,方便易行,適應於任何情況下(包括基層醫院)的半月板損傷;缺點,外固定時間長,不能早期活動,難以確定損傷的部位及類型。不論採取上述兩種方法中的哪一種治療,重要的是對半月板損傷后創緣變化的認識,早期診斷早期治療應當得到骨科醫生及患者足夠的重視。

但是我們發現,膝關節損傷后,很多患者以及醫護人員往往沒有意識到伴發半月板損傷,在未得到明確的診斷和治療前,開始負重活動。一般患者就診時間多在損傷2個月以後,此時患者多已出現膝關節不穩,交鎖,間隙外隆起物等新的臨床癥狀加重的表現,最終不得不手術。這是表明早起負重活動會導致半月板損傷陳舊化,損傷加重,範圍擴大。

加強半月板損傷早期診斷,早期制動,早期輔助治療三早原則的意識,可大幅度增加半月板損傷的確診率和治癒率,避免因診斷或治療方案有誤導致患者半月板損傷加重,最終不得不手術治療而切除半月板,增加個人、家庭與社會不必要的負擔。

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去眼袋,你還在用眼霜、小偏方嗎?

現代人,生活、工作壓力大,加班熬夜、上網、玩手機、看電視、打遊戲,過度疲勞用眼,造成眼袋、黑眼圈嚴重。有些人試圖通過眼霜或者小偏方祛除眼袋,實在沒辦法就用厚厚的遮瑕霜掩蓋,可是事與願違,越來越嚴重,究竟該怎麼辦呢?

什麼是眼袋

隨着年齡的增長及地球引力的持續作用,下瞼的皮膚鬆弛,眶隔膜支持力下降並隨之脫垂,以及眼輪匝肌的張力下降,則於眶下緣上方形成袋狀膨大,並且頰瞼溝加深,這就是所謂的眼袋。

眼袋成因

1、眼下脂肪過多;2、皮膚,眼輪匝肌,筋膜鬆弛;3、眼下皮膚鬆弛;4、臉頰脂肪萎縮位移。

下瞼眼袋的四種表現形式

單純眼輪匝肌肥厚型:眼袋由於遺傳性因素,年輕時就有下瞼眼袋。其突出特點為靠近下瞼緣,呈弧形連續分佈,皮膚並不鬆弛,多見於20~32歲年輕人。

單純皮膚鬆弛型:此種情況為下瞼及外眥皮膚鬆弛,但無眶隔鬆弛,故無眶隔脂肪突出,眼周出現細小皺紋,多見於33~45歲的中年人。

下瞼輕中度膨隆型:主要是眶隔脂肪的先天過度發育,多見於23~36歲的中青年人。

下瞼中重度膨隆型:同時伴有下瞼的皮膚鬆弛,主要是皮膚、眼輪匝肌及眶隔鬆弛,造成眶隔脂肪由於重力作用脫垂,嚴重者外眥韌帶鬆弛,瞼板外翻,瞼球分離,常常出現流淚,多見於45~68歲的中老年人。

如何選擇適合自己的手術方法呢?

1、外切法去眼袋。

外切法眼袋整形術是沿下瞼睫毛下緣至外眥溝切開,摘除膨出的眼袋脂肪,同時還可切除多餘的下瞼皮膚以去除皺紋。這種方法適用於解決伴有皮膚鬆弛、眶脂肪脫垂的下瞼眼袋問題,尤其適合去除中、重度眼袋。

2、 內切法無痕去眼袋。

內切法無痕去眼袋手術切口位於結膜內,在瞼結膜處做一小切口,摘除多餘脂肪,主要適用於單純眶隔脂肪膨出、下瞼皮膚彈性較好的人,不適用於皮膚、眼輪匝肌、眶隔膜明顯鬆弛的中重度眼袋。

去眼袋的幾大誤區

誤區一:用精華液等化妝品能去掉眼袋

眼袋是眶隔脂肪膨出造成的,不解決脂肪堆積問題,就不可能從根本上消除眼袋。化妝品或者按摩棒只能減輕眼袋,如果想去除眼袋,還是要根據每個人的不同情況,採取不同的手術方法,精雕細琢。

誤區二:睡覺前喝水,第二天會眼睛腫,會增大眼袋

這是誤解,我們每天喝水多少,都會經過我們腎髒的代謝濾過,保持我們體內的水和電解質平衡。多餘的水分會排泄出去。只要心腎功能正常,就不會出現眼睛腫的問題,更不會加大眼袋,或者促進眼袋形成。枕頭高低合適,睡眠充足踏實,就不會出現眼睛腫脹。

誤區三:年齡輕就不會有眼袋

眼袋的形成原因很複雜,遺傳因素、生理原因以及生活習慣都可能形成眼袋。只要眼部肌膚兜不住堆積的脂肪,向外膨出,眼袋就產生了。一般中年以上的人比較明顯,但現在由於工作壓力大,長期熬夜,情緒波動較大等原因,不少年輕人也開始出現眼袋,甚至很明顯。還有些學齡的孩子由於遺傳因素,也有眼袋的現象,跟年齡沒有關係。

誤區四:卧蠶就是眼袋

有些年輕人,一笑起來,下瞼緣就會鼓起一條肌肉,於是就把它當成眼袋諮詢,甚至強烈要求去除。其實這是明顯的誤區。這條隆起對肌肉,也就是我們說的卧蠶,它緊鄰睫毛下緣,笑起來才明顯,是眼睛嫵媚俏麗的表現。而卧蠶和眼袋最大的區別在於,卧蠶只有在人笑的時候才會變得很明顯,但是眼袋則是一天二十四小時,不管你是笑還是哭,還是臉部表情,它都會結實地掛在臉上,因此,不要把眼袋等同於卧蠶。

誤區五:去眼袋手術的效果是永久的

這個說法不科學。首先我們人體在不斷衰老鬆弛,眼部也在衰老進行中。有的人情緒穩定,身體沒有大的變化,可能好多年都沒又再出現眼袋。但是對於失戀,突然遭遇變故,或者身體變弱,則很快就會出現眼部變老徵象,眼袋可能就會重新出現。

誤區六、眼袋去脂肪越多越好

物極必反,眶隔脂肪具有正常的生理功能,能夠支撐眼球,並且在眼球后是相通的,如果過分抽走了脂肪,那麼將會導致下眼瞼失去了支撐物,造成了凹陷。因此去脂肪只能是根據具體情況,適量去除。

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劉遠立:深化醫改應符合的發展規律

深化醫改要想取得突破和成功,關鍵之一是要更加充分地尊重和更加實際地發揮廣大醫務工作者的积極性和創造性,特別是增強醫療行業協會在醫藥價格形成中的談判地位,在運營管理、薪酬設計中的自主作用,以及在醫療行為監管中的自律作用。
“新醫改”已經進行了整整5年,取得了哪些成效?碰到了哪些挑戰?基於科學證據和國際比較基礎之上的評估研究,不僅可以幫助我們梳理“摸着石頭過河”的以往經驗,而且可以幫助我們搞好未來的“頂層設計”,特別是有助於“十三五規劃”的制定。正因為醫改是個複雜的系統工程,決策者們就應該自覺地避免主觀臆斷、偏聽偏信、“拍腦袋決策”,而代之以掌握客觀發展規律基礎上的科學決策。講科學就是要善於學習和利用人類所創造出來的所有有用的知識寶庫,把握規律就是要認清事物的發展方向和趨勢,不做違背民意的錯事和違背規律的傻事。
雖然我也有幸通過參加基層衛生綜合改革重點聯繫點項目、縣級公立醫院改革案例編寫和督導工作等活動接觸到不少“醫改進行時”在不同地區不同程度上各具特色的實踐,但由於可獲得的有全國代表性、真正有價值的數據和資料還非常有限,目前還無法對中國過去五年的醫改做出一個全面的、負責任的評判。但作為一名“衛生體系學”的學者(詳見中國MOOC大學衛生體系學網上公開課),我的專業和責任所在,是將全球範圍內醫改的理論研究和實踐探索所發現的一些重要的、規律性的東西加以總結,供中國的決策者參考。縱觀全球醫改的理論和實踐,以下三個基本結論應該是需要決策者牢牢把握的。
一、深化醫改最終的目標是改善人民的健康狀況
作為一種“生理、心理、社會的完好狀態”(世界衛生組織對健康的定義),健康是人類永恆追求的重要目標。我們應該清楚地認識到並牢牢記住:人民對健康和長壽的期盼是深化醫改所有活動的原動力!之所以出現“看病難、看病貴”的問題,首先是因為“患病多、需求高”。所以,深化醫改應該緊緊圍繞如何更好地修復、維護、促進人民的健康而動員、規範、協調各方面的資源,形成合力,保障可持續。
健康為何重要?首先,健康是人民幸福之根。正如習總書記最近所指出的:“沒有全民健康,就沒有全面小康”。沒有健康的身體,不僅我們不能好好享受自己的勞動成果(人們常說:財富是一連串的0,如果沒有健康這個1,再多的財富也毫無意義),而且很可能花很多的時間和金錢在治病上面,“小康小康,一場大病全泡湯!”其次,健康是國家強盛之基。很難想象,如果國家的建設者和保衛者們沒有強健的體魄,他們能夠擔負起讓經濟持續發展、讓社會長治久安的責任。再則,健康是經濟發展之源。這不僅僅因為經濟的發展離不開有着健康生理和心理素質的體力和腦力勞動者,還因為健康服務業本身在整個宏觀經濟裏面所佔的位置越來越重要。國務院40號文指出:“健康服務業覆蓋面廣,產業鏈長。加快發展健康服務業,是深化醫改、改善民生、提升全民健康素質的必然要求,是進一步擴大內需、促進就業、轉變經濟發展方式的重要舉措,對穩增長、調結構、促改革、惠民生,全面建成小康社會具有重要意義。”
然而,“世上沒有免費的午餐”。既然健康是如此的重要,那麼,我們對健康領域必要投入的持續增加就要有充分的思想準備和制度保障。隨着人均GDP的增加,人均醫療費用不僅絕對數增加,而且佔GDP的比重也在不斷增加,甚至增長速度在相當長一段時間里超過總體經濟增長速度,這是世界各國所面臨的一個較為普遍的現象。從20世紀70年代到2010年,OECD國家人均GDP翻了一番,醫療費用佔GDP的比重也剛好翻了一番,從5%左右增加到10%左右。國際上大量研究表明:影響醫療費用上漲的因素包括“供應拉動”,如:科技創新,“供方誘導需求”等;但主要還是“需求驅動”,包括“人越有錢命越值錢”所反映的人們保健意識增強和伴隨着人口老齡化、疾病譜轉變(我國現在85%以上的疾病負擔都是由非傳染性疾病、特別是慢性病造成的)所產生的對健康服務的“剛性需要”在上升。
我國目前總的衛生費用佔GDP的比重約為5.2%,隨着人口迅速老齡化、病程長和治療成本高的慢性病發病率的不斷攀升(生病的人越來越多,當然看病的人自熱就多,總的花費也就越多),再加上人們對安全有效的衛生保健服務的需求也越來越高,可以預期未來5-10年將是我國醫療保健需求和醫療衛生費用(包括個人支出的醫療費用)快速增長期。我們最近在對中國衛生統計年鑒所發表的數據做了仔細分析后發現:醫改前後的2008-2012年間,我國綜合醫院的年均住院費用(住院費用是醫療支出的主要構成)增加了144.5%,其中87%歸因於住院人數增加,57.5%歸因於次均住院費增加。也就是說,住院總費用增加主要是由於住院人數的增加(需要和需求增加)造成的,而不是服務價格膨脹。特別是三級醫院,住院總費用增加了153.4%,但123.7%歸因於住院人數的增加,只有29.7%歸因於次均費用的增加。因此,“談費色變”,寄希望於採取各種手段強行控制醫療費用的增長(有些地方甚至將醫療費用零增長當成了醫改成功的標誌)都是置客觀需求增加於不顧,違背了客觀世界發展的規律。
面對現在和今後一個時期醫療費用的不斷上漲,我們一方面要想方設法“節流”(下面還會談到),更應該想方設法“開源”。醫療成本的實際分攤方式最能反映一個國家醫療衛生體制的本質特徵。雖然名義上有個別國家實行“全民免費醫療”,但沒有哪個國家能夠真正做到老百姓一分錢不花就能“看得上病、看得好病”。所以,我們應當實事求是地讓老百姓樹立起正確的生命觀、健康觀、就醫觀和責任意識,隨着收入的增加在力所能及的範圍內適當增加其在保費和一定服務上的投入在所難免、理所應當。但另一方面由於醫療保健直接與人的生命相關,加上從個人的角度看,患病和花費方面存在很大的不確定性和不可控性,絕大多數國家為了提高公平和效率而讓“第三方”(區別於供、需方的政府財政、社保、商保等)成為醫療服務的主要籌資來源,並且不少衛生經濟學家認為:兼顧公平和效率的醫療費用在需方和“第三方”之間的分攤比例應該是“三七開”,即所謂的“黃金分割點”。這就意味着,我們的“第三方”必須好好研究有效、可持續的“開源”辦法。可供我們借鑒的國際經驗包括:(1)依法按個人實際收入(而不是按社平工資)的一定比例繳納醫保費,實際收入越高的個人,其本人和用人單位(如果有的話)所繳納的保費額就越大,並且嚴密控制“漏繳”現象;(2)開徵醫療保障“專項稅”,可以考慮開設“健康福利彩票”、提高香煙消費附加稅、徵收公務艙票價“公益性醫療基金”附加費等。
“以健康為核心目標”意味着我們要認識到:雖然解決好“看病”這個“戰術問題”的確是實際而又緊迫的問題,但更為重要、卻更容易被忽視的問題是“防病”這個“戰略問題”,即如何讓老百姓“不生病、晚生病、不生大病”,身心真正健康起來。1990年至2010年中國疾病的模式已經發生了重大轉變,各年齡組傳染病、孕產婦疾病、新生兒疾病和營養障礙的傷殘調整壽命年(DALY)的下降;心血管疾病、肺癌、慢性阻塞性肺疾病(COPD)、道路傷害以及導致慢性傷殘的精神疾病和骨骼肌肉疾病的疾病負擔的加重,疾病的模式逐漸由兒童傳染病風險向成人慢性病風險轉變。而這些問題背後的主要危險因素(環境污染、不安全食品、過度吸煙、過量飲酒、不良飲食習慣、缺乏運動)都是可控可防的。除了加強醫療衛生專業隊伍在疾病防控中的作用以外,最為關鍵的是開展廣泛的社會動員,“將健康融入所有政策”(世界衛生組織提倡),充分發揮好每個單位、每個家庭、每個個體的“健康聯合生產者”的积極作用,實現“全民健康,全民參与”!最新的調查显示:我國城鄉居民具備基本健康素養能力的人不足10%。因此,通過加大健康教育投入、規範健康教育內容、創新健康教育手段從而實現“國民基本健康素養全覆蓋”,是在實現了“基本醫療保障制度全覆蓋”之後新的、意義重大的深化醫改和增進健康的戰略舉措。
二、深化醫改最有效的手段是支付制度改革
圍繞同一個深化醫改的目標,可以採用不同的手段;深化醫改也的確千頭萬緒,但我們認為:在市場經濟條件下,深化醫改最關鍵的切入點和着力點應該是支付制度改革,因為它直接涉及到供需雙方的切身利益,因而行為反應就最為靈敏。不同的支付方式各有利弊,我們可以根據不同類型的服務、機構和特定的績效目標採用不同的支付方式和由各種支付方式組合而成的支付制度。
支付方式就是服務購買方與服務提供方的結算方式。不同的支付方式反映在所採用的不同付費單元(如:以每一項服務為單元還是每一個住院天為單元)和每一個單元的付費額度(就是價格)。支付方式為什麼重要,是因為它同時具有成本補償功能(決定在多大程度上讓服務過程中所發生的總成本得到合理的補償),風險分攤功能(決定在實際成本超過預期標準時由誰來承擔主要的財務風險),經濟激勵功能(決定怎樣提供以及提供什麼樣的服務可以得到更多補償)。支付制度就是各種支付方式的制度性組合,支付制度的設計者需要清楚地了解各種支付方式的優缺點。
目前世界上主要有三種支付方式:
(1)按項目付費。這是一種典型的“后付制”,即在服務發生以後服務購買方按照事先定下來的價格和服務的數量予以結算。採取這種支付方式,財務風險基本上由購買方承擔,服務提供方就會盡量多提供價格定得相對較高的項目(“有利可圖”),甚至是不必要的服務(“過度醫療”),而盡量少提供價格低的項目。當我們的物價部門將服務價格定得低於成本,而讓你賣葯可以加價銷售的時候,出現“以葯養醫”的“價格扭曲”問題就不難理解了。總之,如果政策目標是刺激供方提供需大於供的服務,那麼按項目付費就是幫助實現這一政策目標的有效手段,帶來的問題則可能是供應過度。
(2)總額預付。這是一種典型的“預付制”,即在服務發生之前服務購買方按照事先定下來的標準(或者以一個機構、或者以一個服務對象為測算單元)將相對固定的一筆經費撥付給服務的提供方。無論是按照一個機構過去歷史上所發生的總成本為依據實行真正意義上的總額預付,還是實行“按人頭付費”基礎上的總額預付(總額=人頭費 人頭數),財務風險都轉移到了服務的提供方。這時候,服務提供方就會有最大動力節約成本,甚至出現“挑選”患者、減少必要服務等問題。例如:不少地區的社保部門為了保證醫保基金不“穿底”而對醫院採取低定額的次均費用或年度總費用控制、超支不付這種粗暴、粗放式的支付方式,使得很多醫院當支出臨近控費標準時(通常在每年的10月份左右),就會出現推諉社保病人的現象。總之,如果政策目標是控制醫療費用,那麼總額預付不失為一種有效手段,但帶來的問題則可能是服務不足。
(3)按疾病診斷相關組付費(DRG)。這種支付方式下,一旦所患疾病有了明確診斷,服務購買方就按照事先定下來的基於不同疾病診斷相關的成本分級分組的付費標準(通常是按診斷相關組測算的全國或地區的平均成本)而撥付給供方。這是一種有條件的預付制,財務風險由服務的提供方和購買方共同承擔。採取這種支付方式,由於是根據治療不同種類疾病的不同投入成本而設定不同的付費額度,所以服務提供方雖然也會有動力和壓力控製成本,但其節約成本的壓力不像總額預付情況下那麼大,有效的監管也可以防止和減少“診斷造假”和“挑選”病輕患者、拒絕病重患者的現象,從而讓供方兼顧控制費用和保證質量。這種支付方式最早是在20世紀80年代由美國的科學家研製出來並由社保部門用來作為跟醫院進行結算的主要方式。在不斷得到完善後,這種支付方式被很多國家和地區採納,目前所覆蓋的疾病診斷相關組達700多種。我國不少地區雖然也在探索“按病種付費”,但由於地方的技術力量有限、所覆蓋的病種有限等原因,真正意義上的按疾病診斷相關組付費(DRG)的技術並沒有得到廣泛和有效地應用。
綜上所述,支付制度改革是整個醫改的“牽牛鼻子”工程,因為只有在糾正了“扭曲的支付制度”后,其它的包括公立醫院法人治理結構改革在內的一系列改革措施才能奏效。
所以我們首先建議國家設立一個重大專項,組織精兵強將,在充分借鑒國際經驗、緊密結合國情的基礎上,积極大膽探索基於醫學價值激勵(提高質量、控製成本)為核心的、具有中國特色的(有效、可行)新的醫療服務支付制度,並拿出在不同地區實施支付制度改革的可操作性強的指導性意見。這項複雜的技術工作是不能指望靠地方的自發性實驗來完成的,而必須當成一個全國性的重大公共產品由中央政府調動最優質的智力資源來研發、攻關和提供。
其二,針對住院服務,建立健全以按疾病診斷相關組付費(DRG)方式為基礎,以按項目付費、按績效付費方式為補充的新的複合型支付制度。這不僅是由於DRG可以促使供方兼顧成本和質量,還由於DRG的推行可以倒逼醫院為了獲得基於真實明確的診斷以及合理的成本測算的補償所必須開展的標準化臨床路徑和信息化建設,反過來又會幫助支付方更加客觀、科學、精準、動態地調整付費標準和實施有效監管。相反,在需求和成本快速增加的發展階段,我們不主張大面積、机械地採用“總額預付”這種支付方式,因為它很容易造成該得到服務的人得不到服務的問題,從而有可能加劇已經非常緊張的醫患矛盾。
其三,針對基本公共衛生服務,建立健全以按項目付費方式為主、以按績效付費方式為補充的新的複合型支付制度。“基本公共衛生服務均等化”是深化醫改、惠及全民的一項重要舉措,國家按服務人頭所撥付的經費逐年增加(目前中央財政撥款達到人均40元)。然而,這筆經費如果繼續按照大部分地區所採用的辦法直接作為工資補貼撥給基層衛生機構,所產生的效益會很有限。誠然,很多地區是“吃飯財政”,基層衛生機構和人員經費確實不足。但我國在長期的扶貧工作中所獲得的“以工代賑”的成功經驗,應該也完全可以用來幫助我們提高“基本公共衛生服務”專項經費使用效率。如果實行有監督、有評估基礎上的按項目付費的支付方式,基層衛生機構和人員就會有動力和壓力去提供以突出預防為主、強化健康管理為特徵的包括慢病管理在內的43項“基本公共衛生服務項目”。與基本醫療服務不同(老百姓主動上門來求醫問葯),很多“基本公共衛生服務項目”(如:產後訪視、健康教育等)是需要基層衛生人員积極主動地提供服務的。因此,如果不採取像按項目付費這樣的激勵措施,“干多干少一個樣”,專項經費撥下去了就可能 “石沉大海”,這是改預付製為后付制(幹了活再拿錢)的必要性和重要性所在。當然,前提條件是各級政府必須履行其起碼的公共投入責任,讓基層衛生機構和人員具備基本的服務條件和能力。
三、深化醫改最強大的同盟軍是醫務工作者
無論是深化醫改的遠期目標(健康水平提高)還是近期目標(讓老百姓“看得起病,看得好病”)的實現,都離不開醫務工作者工作效率和技術服務水平的提高。因此,如果沒有廣大醫務工作者的積极參与,沒有他們專業素養和職業道德的加強,深化醫改不僅不可能成功,而且還會遭遇到無形的阻力,這已被眾多的國際醫改實踐所證明。例如:韓國政府曾經在配套措施不明確的情況下試圖強行推進“醫藥分家”,遭到了整個醫療行業的強烈反對,甚至出現了醫生集體罷工的事件。如果我們充分認識到了醫務工作者參与醫改的重要作用,我們就不會動不動將醫療行業妖魔化,而是會將是否有助於調動醫務工作者的积極性、是否有助於激發醫務工作者的責任心、是否有助於體現醫務工作者的勞動價值當成檢驗每項改革措施可行性和有效性的“試金石 ”。
我在另一篇文章中將醫療行業的特殊性歸納為六大特點:社會責任重,服務內容廣,成才周期長,工作負荷大,職業風險多,知識更新快。正是因為醫療行業是個生命攸關、技術複雜的行業,從外部、由外行進行監管非常困難,所以培育、規範、依靠行業自律的力量就成為世界各國越來越重視的醫改措施。行業自律的作用不僅表現在其相對較強的專業判斷能力,還在於獲得同行的認可是醫務工作者職業發展追求的主要目標之一,這也是為什麼將醫生的處方行為在內部予以公布並且加以排序就會帶來明顯行為變化的原因所在。因此,如果我們緊緊圍繞如何充分激發醫務工作者的积極性、充分發揮醫療行業的自治自律作用而採取一系列有效措施,就可以指望廣大醫務工作者切實遵循人民所期盼的 “四項基本原則”(Professionalism):
第一,掌握特殊的知識技能並持續改進;
第二,建立有效的行業自治並不斷完善;
第三,保護合理的患者利益並始終不渝;
第四,推動公益的社會規範並身體力行。
加強專業素養和職業道德教育固然重要,但我們應該客觀地認識到:醫務工作者是人不是神,不可能自動地將上述原則作為自己行為的準則。作為“自然人”,他就會有“七情六欲”;作為“經濟人”,他就會在市場經濟條件下追求一定的經濟利益;而作為“社會人”他又會具有一定的社會責任感。所以,從大量國際經驗來看,“社會契約”需要雙方遵守,缺一不可! 也就是說, 如果社會(甲方)要求醫務工作者(乙方)履行醫務工作者神聖的上述“四項基本原則”,那麼,社會(甲方)就必須履行三項重要承諾:(1)給予乙方穩定而較高的經濟收入(2)賦予乙方充分的行業自主權(3)對乙方樹立崇高的社會尊重。
總之,深化醫改要想取得突破和成功,關鍵之一是要更加充分地尊重和更加實際地發揮廣大醫務工作者的积極性和創造性,特別是增強醫療行業協會在醫藥價格形成中的談判地位,在運營管理、薪酬設計中的自主作用,以及在醫療行為監管中的自律作用。如果設計、落實得好,這些措施將很有可能為深化醫改核心目標的實現提供一攬子“事半而功倍”的解決方案。

(原標題:劉遠立:深化醫改要符合科學發展規律     來源:行政管理改革,2015年第3期17-22頁)

    
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益生菌=腸道萬能葯?喝酸奶=補充益生菌?

天氣太熱,張大伯貪涼吃了半個冰西瓜,結果腹瀉了。到醫院醫生給他開的葯有一個叫——“雙歧桿菌三聯活菌膠囊”。拿到葯的張大伯嘀咕道:“咿?這不是去年冬天我便秘的時候醫生開過的葯嘛?這難不成是萬能“神葯”?”

要解開張大伯的疑惑,我們先認識下胃腸道內生活着的菌群,這是一群500多種、數十萬億個不同的細菌,在絕大多數情況下他們是互相制約、共存共榮的,這群細菌們大致分為有益菌、有害菌和中性菌。其中的有益菌是一類對人體有益的活性微生物,定植於我們的腸道、生殖系統內,能產生確切健康功效從而改善人體微生態平衡、發揮有益作用的活性有益微生物的總稱。

益生菌大體上可分成三大類,包括:

①乳桿菌類

(如嗜酸乳桿菌、乾酪乳桿菌、詹氏乳桿菌、拉曼乳桿菌等):

②雙歧桿菌類

(如長雙歧桿菌、短雙歧桿菌、卵形雙歧桿菌、嗜熱雙歧桿菌等);

③革蘭氏陽性球菌

(如糞鏈球菌、乳球菌、中介鏈球菌等)。

這當中,雙歧桿菌是腸內最有益的菌群,稱得上是我們人體健康的“晴雨表”。在嬰兒出生3~4個月即出現雙歧桿菌,嬰幼兒雙歧桿菌數量占約腸內細菌總量的25%;隨着年齡的增大,雙歧桿菌逐漸減少甚至消失,65歲以上的老人,雙歧桿菌數量則減少到僅佔7.9%,而產氣莢梭菌、大腸桿菌等腐敗細菌大量增加;到了老年腸道內充滿腐敗細菌,雙歧桿菌幾乎消失。

益生菌對腸道發揮怎樣的作用呢?

①預防改善腹瀉:

習慣不良、細菌、病毒、原蟲或服用抗生素等因素引起的腹瀉,不論感染性還是非感染性,都有腸道菌群失調,此時補充益生菌有助於平衡腸道菌群及恢復正常的腸道pH值,緩解癥狀;

②緩解不耐乳糖癥狀(俗稱“牛奶過敏”):

益生菌可以幫助乳糖分解而緩解其引起的腹脹、腹瀉癥狀;

③促進腸道消化系統健康:

益生菌通過抑制有害菌在腸內的繁殖,減少毒素,從而促進腸道蠕動,改善排便狀況緩解便秘,同時還能為腸內有益菌提供良好的生長環境,造就健康腸道。臨床研究显示,將益生菌聯合乳果糖治療老年功能性便秘,有效率由單獨使用乳果糖的75.6%提高到聯合使用后的93.6%。

由此可見,張大伯半年內的兩次不同病症使用“同一個葯”,就是利用了雙歧桿菌製劑的雙向調整作用,使人體恢復正常菌群平衡,治療便秘,又緩解腹瀉。

要知道,益生菌的作用不僅於此,其他的作用還有:

預防女性生殖系統感染,增強人體免疫力,降低血清膽固醇,促進蛋白質、單糖及鈣、鎂等營養物質的吸收,產生維生素B族、短鏈脂肪酸、抗氧化劑、氨基酸等有益物質,控制人體內毒素水平等。

需要注意的是:

①該類為活菌製劑,為了保證活菌數量,通常應2-8℃避光保存(具體請參照藥品說明書),切勿置於高溫處。散劑溶解時水溫不宜超過40℃;

②抗菌葯與該類藥品合用可減弱其療效,應避免與抗菌葯同服,或錯開服用(可間隔3小時);

③鉍劑、鞣酸、藥用炭、酊劑等能抑制、吸附或殺滅活菌,不應合用。

張大伯又疑惑道:“超市裡的酸奶也是活性乳酸菌,我多喝點酸奶一樣嗎?”

市售酸奶通常分為兩大類:

這裏要指出的是,一是普通酸奶,僅含有兩種法定的乳酸菌(保加利亞乳桿菌和嗜熱鏈球菌),這兩種是“一過性”的保健菌,絕大多數不會進入大腸,不能真正發揮我們所希望的“調整腸道菌群”作用;含有上述菌種外,還含有其他乳酸菌,如嗜酸乳桿菌和雙歧桿菌等,但不是所有的益生菌酸奶都會標明其中的益生菌活菌數量,因此治療效果難以保障。

最後強調一下,益生菌並不是萬能的,它的主要應用目的是針對微生態失衡,幫助建立正常菌群。其功效具有“高度的菌株特定性”,不同菌種、不同菌株配比,會產生不同的療效,故具體使用敬請遵照醫囑。

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立體縫合雙眼皮優勢

傳統的眼部開大術更多的停留在皮膚絞力的處理上,忽視了對肌肉絞力和韌帶的處理,這樣較直接的後果就是疤痕會留在皮膚表面,如果近距離觀察就能發現線頭或者痕跡。立體縫合雙眼皮成形術,結合肌肉絞力和韌帶發育方向,全面周到的調節內眥韌帶方向,使重瞼線和內外眼角深度自然成形,美目流光顧盼,神采飛揚。

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經肛門直腸全系膜切除術,效果如何?

 本研究的目的是,報告國際經肛門直腸全系膜切除術(taTME)註冊表中,良性和惡性直腸病變的短期臨床和腫瘤結果。

TaTME是最新的經肛門的微創技術,避免了複雜的盆腔解剖。已有相關小隊列的結局研究發表,但是沒有更大的、系統的進一步評估,評估taTME對更廣泛手術的人群的安全性和有效性。

對來自23個國家的66個註冊單位的數據進行了分析。主要終點是“質量好的TME手術” ,次要終點是短期的不良事件。使用單因素和多因素回歸分析,來確定標本結果不良的獨立預測因素。

總共對720個連續登記的案例進行了分析,包括634例直腸癌和86例良性病變。大約,67%是男性,平均體重指數為26.5公斤/平方米。腹部或會陰的轉化率分別為6.3%和2.8%。完整的TME標本達到85%,11%的標本存在小缺陷,4%的標本存在大缺陷。R1切除率為2.7%。術后病死率和併發症發生率分別為0.5%和32.6%。多變量分析中標本結果不良(次優TME標本、穿孔、和/或R1切除)的危險因素是MRI分期中CRM陽性、低位直腸腫瘤從肛門直腸交界處小於2厘米、腹腔鏡經腹後壁小於距肛緣4厘米。

TaTME似乎具有腫瘤上的安全性,對遠端直腸系膜解剖具有有效性,對患者具有可接受的短期結局和好的標本質量。正在進行的結構化培訓和即將到來的隨機對照試驗是必要的,以進一步評估技術。

原始出處:

Penna, Marta MRCS; Hompes, Roel MD; Arnold, Steve FRCS; Wynn, Greg FRCS; Austin, Ralph FRCS; Warusavitarne, Janindra PhD; Moran, Brendan FRCS; Hanna, George B. PhD; Mortensen, Neil J. FRCS; Tekkis, Paris P. FRCS; on behalf of the TaTME Registry Collaborative.Transanal Total Mesorectal Excision: International Registry Results of the First 720 Cases.Annals of Surgery:

Post Author Corrections: October 4, 2016

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骨科時間:橈骨遠端骨折術后功能與掌傾角和尺骨變異有關

絕大部分學者強調橈骨遠端關節面骨折和關節外骨折必須解剖複位才能獲得好的功能。意大利學者為了核實橈骨遠端骨折應用掌側剛被固定是否需要解剖複位才能獲得腕關節滿意的功能做了如下研究。

回顧了 2006 年至 2011 年 79 例(38 男,41 女,平均年齡 56.7 歲)用掌側鋼板固定的橈骨遠端骨折。骨折採用 AO 分型方法分型。平均隨訪 49 個月(35-74 月)。術前術后測量橈骨高度、掌傾角、尺偏角和尺骨變異。術後記錄腕關節活動範圍(ROM)、握力、DASH 評分。

35% 的患者存在關節台階移位,69.7% 恢復掌傾角,68.5% 橈骨高度正常,92% 恢復尺偏角,82.3% 正常尺骨變異。8 例患者(術后恢復掌傾角和 / 或尺骨變異)術後患側腕關節 ROM 比健側差。DASH 評分優良(平均 12.2 分)。

由該研究結果可知橈骨遠端骨折術后優良功能與尺骨變異和掌傾角的恢復情況有關。影像學上小的變化對腕關節功能影響不大。

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一箭三雕,鼻中隔軟骨隆鼻那些事兒

隨着醫療美容技術的不斷提高,自體軟骨隆鼻在目前已經成為隆鼻手術中的主打項目。鼻中隔軟骨作為一種自體軟骨,以其良好的可塑性和穩定性成為整形外科常用的隆鼻材料之一。

鼻中隔軟骨主要用於鼻部延長術、鼻尖成形術和其他修復手術中,並被認為是重建鼻背、鼻尖和鼻小柱的最佳材料。

鼻中隔軟骨有何優勢

手術中在取鼻中隔軟骨時,將其前方與上方各保留一部分。後下方整體取下時,既可以維持鼻形態的完整,又能得到所需材料。而且取鼻中隔軟骨部位又與鼻整形處於同一術野,不用另外做切口,實在是“一箭三雕”之策。

鼻中隔軟骨三種術法

支撐桿移植物:固定在鼻小柱中后就構成了整個鼻椎體的“頂樑柱”,讓整個鼻尖翹起時有了受力點;

鼻中隔延伸移植物:固定在鼻中隔前方后可讓鼻尖向前向下,解決“朝天鼻”和“露孔鼻”的問題;

盾形移植物:固定在鼻尖高點與鼻小柱上端之間的位置,讓鼻從側方看時出現“翹鼻尖”,從正方看時出現“鼻尖點”的表現點。

鼻中隔軟骨的黃金搭檔——假體

鼻中隔軟骨因數量有限,基本用在鼻尖和鼻小柱塑形,因此鼻樑就要選擇其他的填充材料。鼻假體性質穩定,塑形效果佳,安全性好,取材方便,適合於任何情況的求美者,是目前用的最多的隆鼻材料。

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