面部年輕化之祛鼻唇溝

有些求美者會發現鼻唇溝注射後會出現一些問題,如已經注射填充很多的量了,但是鼻唇溝還是填不起來?注射填充鼻唇溝后,鼻唇溝反而加重?注射后發現鼻唇溝發硬,笑容不自然?產生這些問題的原因是什麼呢?

針對成因去除鼻唇溝

並不是所有的鼻唇溝都是通過注射填充劑來治療的,對於由於面中部骨骼發育有問題的,通過注射填充只是改善,而非治療或完全解決。

一、鼻唇溝的形成原因主要有以下三點:

①老化:皮膚本身老化、變薄、缺乏彈力纖維、由於重力作用被拉長,屬於面部老化型鼻唇溝;

②外上方的脂肪堆積:鼻唇溝外上方與內下方組織結構的差別,外上方組織肥厚鬆弛,內下方緻密,屬於凹陷型鼻唇溝;

③肌肉力量:長期反覆的表情肌的運動,提上唇鼻翼肌肉的反覆運動,鼻唇溝充當動力臂與阻力臂的支點,此類型的鼻唇溝屬於肌肉型鼻唇溝。

二、鼻唇溝形成的原因不同,治療方法也會有所不同

①針對凹陷型與老化型鼻唇溝,適用注射填充劑進行解決;

②對於肌肉型鼻唇溝,需要結合注射肉毒桿菌進行處理;

③必要時視求美者鼻唇溝凹陷狀況決定是否二者聯合使用,填充凹陷的同時減少相應部位肌肉活動。

鼻唇溝注射技巧

左半邊臉注射了玻尿酸,右半邊臉未注射

1、多層次注射

要避免單一層次注射。多層次注射,主要在深層(皮下層),淺層(真皮層)注射的盡量少盡量均勻。一般先注射淺層再注射深層,注射淺層先把皮膚容量填充起來,注射深層再把組織容量填充起來。

2、進行綜合治療

老化型鼻唇溝,不是單獨做鼻唇溝就能改善整個面部的鬆弛。還需要考慮中面部、顳部、面頰等是否也需要進行綜合治療。在進行綜合治療時,一般鼻唇溝在面部的評估次序很靠後,如中面部改善後鼻唇溝也可以得到改善,最後只需要一點點的量就可以解決鼻唇溝。

3、注意按揉

注射真皮層時,因為注射的是線狀的,所以一定要揉開,按揉的時候可以墊着紗布進到口中去按揉,按揉是注射玻尿酸很重要的一步,注射的時候出現硬結有的時候是肌肉運動造成的,所以要按摩開。

4、注射鼻唇溝一定不能打到顴部

打到顴部,鼻唇溝就會越打越深,因此注射時盡量貼近鼻唇溝的內側注射。

5、注射鼻唇溝前的精確判斷

鼻唇溝是受重力作用的,注射時需要精確判斷鼻唇溝的位置。

注射后注意事項

1、注射后三日內應保持注射部位靜止狀態,可稍稍按壓,但不要按摩;同時要避免大笑和哭泣等面部肌肉的頻繁運動,以保持注射物在注射部位均勻的分佈。

2、除皺者在效果顯現后早晚洗臉后應做面部按摩,定期做面部護理保養,來加強面部肌肉的被動性活動。

3、保持注射部位清潔乾燥。注射后24小時整臉不使用化妝品,不要沾水或污染。注射后72小時內不得在注射部位和注射周邊部位塗抹外用藥物和化妝品,以及其他刺激性的物品。

4、注射后一周內不飲酒,不吃刺激性食品。(如:酒精、辣椒)

5、如出現正常不適反應,請及時向注射除皺的醫生諮詢

網站內容來源http://www.xywy.com/

【其他文章推薦】

※不要當暴牙妹,進行露牙齦矯正,讓你放心開懷大笑!

※要讓孩子吃兒童保健食品嗎?

皰疹治療的10個常見方法  

益生菌怎麼吃?腸胃醫師公開「腸」保健康5秘訣

※想懷孕卻懷不上! 都是多囊性卵巢症候群的錯?

※防疫資優生,從你我做起,遵守洗手五步驟

※如果牙齦外露,該如何解決?

【第005期】 婦科基礎知識培訓+基礎練習

首先還是來回顧一下昨天的習題。

正確答案是:A(肉夾饃)

總體表現還可以。繼續加油,

不過嘛,在那之前還是要說一下。

片皮鴨是這樣的。

這道菜在廣東是比較出名的,是用烤鴨的皮剝下來,再用麵皮捲起來,加上大蔥或者其他喜愛的材料,最後沾點醬吃。

蛋包飯是這樣的

由於有些地方的做法不一樣,有些地方會只用上面裹着,直接從鍋底產上碟。

炸火腿是這樣的。

1.火腿片5片,自然解凍,廚房紙巾擦乾水分。

2. 雞蛋打成蛋液,火腿片分別裹上麵粉、蛋液和麵包粉備用。

3. 油溫170度左右下鍋油炸,炸至兩面金黃后出鍋稍瀝油。

4. 新鮮高麗菜鋪底,美乃滋撒上一些黑胡椒,擺上炸火腿就做好了。

所以。以上幾項食物都是和上一期的主題無關。大家要分清楚了。

OKOK…不扯別的,馬上進入我們今天的學習哈。

昨天講完子宮,今天該講子宮的內膜了哈~

那麼,子宮內膜是啥東西呢?

我們看回昨天的圖片,

上面的黑色圈圈就是子宮內膜了,圖是這樣看,其實它是基本覆蓋整個宮腔的呢!~

那麼子宮內膜要記住什麼呢?

不要小看這個東西哦!它還是分2層的呢!

就是功能層基底層!~

就是下圖。

當然,有些什麼,那是科學家研究的東西,我們只需要把它們的名字記住就可以了。那麼除了這2個名字還有些啥呢?

我們知道,每次來大姨媽就是子宮內膜的脫落~~

但是,子宮內膜是有2層的,

他們是猜拳定誰脫落還是一起脫落嗎?

一般情況下吧,都是只有功能層受卵巢分泌的激素影響,形成周期性的變化,

而基底層,卻是不受卵巢分泌的激素影響,因此沒有周期性的變化。

今天的就這麼些了。

學習使我快樂。

那快點來看看今天的緊張又刺激的題目吧!~

先來看看題干,請注意審題:

Tom和Mary從小青梅竹馬,兩人一起從小學一起走到了大學畢業,畢業后也順利的結了婚,兩家人一直都非常了解清楚,所以一直都是相安無事,兩個家庭和和睦睦,很少發生口角,更沒有論壇和電視劇上面的那些糟糕的婆媳關係那樣壞,婚後2年,也生下了一個小千金,兩家人的長輩都來看望Mary,並囑咐她要保重好身體,要稍微加強一下凱格爾運動,這樣身體才能恢復得快點,Mary說,她知道的,從她懂事開始,就已經學習着科學的知識和道理,也曾經參加過發明大賽,也拿過參賽的獎金,在Tom的眼中,簡直就是一個完美的妻子,也是一個完美的媽媽……

好,答案將會在下一期公布~

敬請期待喲 !~

網站內容來源http://www.xywy.com/

【其他文章推薦】

咖啡酸衍生物的活性研究報告

酒糟皮膚炎反覆發作怎麼辦?

※得皰疹,不是我的錯 

※寶寶頭型如何矯正?把握黃金期,不要錯過最佳時機!

慢性食物過敏檢測常見的過敏食物有那些

※何時該看"不孕症"門診?把握黃金期!

※如果牙齦外露,該如何解決?

去眼袋,你還在用眼霜、小偏方嗎?

現代人,生活、工作壓力大,加班熬夜、上網、玩手機、看電視、打遊戲,過度疲勞用眼,造成眼袋、黑眼圈嚴重。有些人試圖通過眼霜或者小偏方祛除眼袋,實在沒辦法就用厚厚的遮瑕霜掩蓋,可是事與願違,越來越嚴重,究竟該怎麼辦呢?

什麼是眼袋

隨着年齡的增長及地球引力的持續作用,下瞼的皮膚鬆弛,眶隔膜支持力下降並隨之脫垂,以及眼輪匝肌的張力下降,則於眶下緣上方形成袋狀膨大,並且頰瞼溝加深,這就是所謂的眼袋。

眼袋成因

1、眼下脂肪過多;2、皮膚,眼輪匝肌,筋膜鬆弛;3、眼下皮膚鬆弛;4、臉頰脂肪萎縮位移。

下瞼眼袋的四種表現形式

單純眼輪匝肌肥厚型:眼袋由於遺傳性因素,年輕時就有下瞼眼袋。其突出特點為靠近下瞼緣,呈弧形連續分佈,皮膚並不鬆弛,多見於20~32歲年輕人。

單純皮膚鬆弛型:此種情況為下瞼及外眥皮膚鬆弛,但無眶隔鬆弛,故無眶隔脂肪突出,眼周出現細小皺紋,多見於33~45歲的中年人。

下瞼輕中度膨隆型:主要是眶隔脂肪的先天過度發育,多見於23~36歲的中青年人。

下瞼中重度膨隆型:同時伴有下瞼的皮膚鬆弛,主要是皮膚、眼輪匝肌及眶隔鬆弛,造成眶隔脂肪由於重力作用脫垂,嚴重者外眥韌帶鬆弛,瞼板外翻,瞼球分離,常常出現流淚,多見於45~68歲的中老年人。

如何選擇適合自己的手術方法呢?

1、外切法去眼袋。

外切法眼袋整形術是沿下瞼睫毛下緣至外眥溝切開,摘除膨出的眼袋脂肪,同時還可切除多餘的下瞼皮膚以去除皺紋。這種方法適用於解決伴有皮膚鬆弛、眶脂肪脫垂的下瞼眼袋問題,尤其適合去除中、重度眼袋。

2、 內切法無痕去眼袋。

內切法無痕去眼袋手術切口位於結膜內,在瞼結膜處做一小切口,摘除多餘脂肪,主要適用於單純眶隔脂肪膨出、下瞼皮膚彈性較好的人,不適用於皮膚、眼輪匝肌、眶隔膜明顯鬆弛的中重度眼袋。

去眼袋的幾大誤區

誤區一:用精華液等化妝品能去掉眼袋

眼袋是眶隔脂肪膨出造成的,不解決脂肪堆積問題,就不可能從根本上消除眼袋。化妝品或者按摩棒只能減輕眼袋,如果想去除眼袋,還是要根據每個人的不同情況,採取不同的手術方法,精雕細琢。

誤區二:睡覺前喝水,第二天會眼睛腫,會增大眼袋

這是誤解,我們每天喝水多少,都會經過我們腎髒的代謝濾過,保持我們體內的水和電解質平衡。多餘的水分會排泄出去。只要心腎功能正常,就不會出現眼睛腫的問題,更不會加大眼袋,或者促進眼袋形成。枕頭高低合適,睡眠充足踏實,就不會出現眼睛腫脹。

誤區三:年齡輕就不會有眼袋

眼袋的形成原因很複雜,遺傳因素、生理原因以及生活習慣都可能形成眼袋。只要眼部肌膚兜不住堆積的脂肪,向外膨出,眼袋就產生了。一般中年以上的人比較明顯,但現在由於工作壓力大,長期熬夜,情緒波動較大等原因,不少年輕人也開始出現眼袋,甚至很明顯。還有些學齡的孩子由於遺傳因素,也有眼袋的現象,跟年齡沒有關係。

誤區四:卧蠶就是眼袋

有些年輕人,一笑起來,下瞼緣就會鼓起一條肌肉,於是就把它當成眼袋諮詢,甚至強烈要求去除。其實這是明顯的誤區。這條隆起對肌肉,也就是我們說的卧蠶,它緊鄰睫毛下緣,笑起來才明顯,是眼睛嫵媚俏麗的表現。而卧蠶和眼袋最大的區別在於,卧蠶只有在人笑的時候才會變得很明顯,但是眼袋則是一天二十四小時,不管你是笑還是哭,還是臉部表情,它都會結實地掛在臉上,因此,不要把眼袋等同於卧蠶。

誤區五:去眼袋手術的效果是永久的

這個說法不科學。首先我們人體在不斷衰老鬆弛,眼部也在衰老進行中。有的人情緒穩定,身體沒有大的變化,可能好多年都沒又再出現眼袋。但是對於失戀,突然遭遇變故,或者身體變弱,則很快就會出現眼部變老徵象,眼袋可能就會重新出現。

誤區六、眼袋去脂肪越多越好

物極必反,眶隔脂肪具有正常的生理功能,能夠支撐眼球,並且在眼球后是相通的,如果過分抽走了脂肪,那麼將會導致下眼瞼失去了支撐物,造成了凹陷。因此去脂肪只能是根據具體情況,適量去除。

網站內容來源http://www.xywy.com/

【其他文章推薦】

※笑起來總是露齦笑的原因

不孕症要怎麼辦

紫錐花紫錐菊提高第一道免疫系統的防禦力!

※找尋保健食品代工廠時,該注意什麼地方?

※ 2020最新減肥大全

台德防疫表現比較

※什麼是內視鏡拉皮手術?

劉遠立:深化醫改應符合的發展規律

深化醫改要想取得突破和成功,關鍵之一是要更加充分地尊重和更加實際地發揮廣大醫務工作者的积極性和創造性,特別是增強醫療行業協會在醫藥價格形成中的談判地位,在運營管理、薪酬設計中的自主作用,以及在醫療行為監管中的自律作用。
“新醫改”已經進行了整整5年,取得了哪些成效?碰到了哪些挑戰?基於科學證據和國際比較基礎之上的評估研究,不僅可以幫助我們梳理“摸着石頭過河”的以往經驗,而且可以幫助我們搞好未來的“頂層設計”,特別是有助於“十三五規劃”的制定。正因為醫改是個複雜的系統工程,決策者們就應該自覺地避免主觀臆斷、偏聽偏信、“拍腦袋決策”,而代之以掌握客觀發展規律基礎上的科學決策。講科學就是要善於學習和利用人類所創造出來的所有有用的知識寶庫,把握規律就是要認清事物的發展方向和趨勢,不做違背民意的錯事和違背規律的傻事。
雖然我也有幸通過參加基層衛生綜合改革重點聯繫點項目、縣級公立醫院改革案例編寫和督導工作等活動接觸到不少“醫改進行時”在不同地區不同程度上各具特色的實踐,但由於可獲得的有全國代表性、真正有價值的數據和資料還非常有限,目前還無法對中國過去五年的醫改做出一個全面的、負責任的評判。但作為一名“衛生體系學”的學者(詳見中國MOOC大學衛生體系學網上公開課),我的專業和責任所在,是將全球範圍內醫改的理論研究和實踐探索所發現的一些重要的、規律性的東西加以總結,供中國的決策者參考。縱觀全球醫改的理論和實踐,以下三個基本結論應該是需要決策者牢牢把握的。
一、深化醫改最終的目標是改善人民的健康狀況
作為一種“生理、心理、社會的完好狀態”(世界衛生組織對健康的定義),健康是人類永恆追求的重要目標。我們應該清楚地認識到並牢牢記住:人民對健康和長壽的期盼是深化醫改所有活動的原動力!之所以出現“看病難、看病貴”的問題,首先是因為“患病多、需求高”。所以,深化醫改應該緊緊圍繞如何更好地修復、維護、促進人民的健康而動員、規範、協調各方面的資源,形成合力,保障可持續。
健康為何重要?首先,健康是人民幸福之根。正如習總書記最近所指出的:“沒有全民健康,就沒有全面小康”。沒有健康的身體,不僅我們不能好好享受自己的勞動成果(人們常說:財富是一連串的0,如果沒有健康這個1,再多的財富也毫無意義),而且很可能花很多的時間和金錢在治病上面,“小康小康,一場大病全泡湯!”其次,健康是國家強盛之基。很難想象,如果國家的建設者和保衛者們沒有強健的體魄,他們能夠擔負起讓經濟持續發展、讓社會長治久安的責任。再則,健康是經濟發展之源。這不僅僅因為經濟的發展離不開有着健康生理和心理素質的體力和腦力勞動者,還因為健康服務業本身在整個宏觀經濟裏面所佔的位置越來越重要。國務院40號文指出:“健康服務業覆蓋面廣,產業鏈長。加快發展健康服務業,是深化醫改、改善民生、提升全民健康素質的必然要求,是進一步擴大內需、促進就業、轉變經濟發展方式的重要舉措,對穩增長、調結構、促改革、惠民生,全面建成小康社會具有重要意義。”
然而,“世上沒有免費的午餐”。既然健康是如此的重要,那麼,我們對健康領域必要投入的持續增加就要有充分的思想準備和制度保障。隨着人均GDP的增加,人均醫療費用不僅絕對數增加,而且佔GDP的比重也在不斷增加,甚至增長速度在相當長一段時間里超過總體經濟增長速度,這是世界各國所面臨的一個較為普遍的現象。從20世紀70年代到2010年,OECD國家人均GDP翻了一番,醫療費用佔GDP的比重也剛好翻了一番,從5%左右增加到10%左右。國際上大量研究表明:影響醫療費用上漲的因素包括“供應拉動”,如:科技創新,“供方誘導需求”等;但主要還是“需求驅動”,包括“人越有錢命越值錢”所反映的人們保健意識增強和伴隨着人口老齡化、疾病譜轉變(我國現在85%以上的疾病負擔都是由非傳染性疾病、特別是慢性病造成的)所產生的對健康服務的“剛性需要”在上升。
我國目前總的衛生費用佔GDP的比重約為5.2%,隨着人口迅速老齡化、病程長和治療成本高的慢性病發病率的不斷攀升(生病的人越來越多,當然看病的人自熱就多,總的花費也就越多),再加上人們對安全有效的衛生保健服務的需求也越來越高,可以預期未來5-10年將是我國醫療保健需求和醫療衛生費用(包括個人支出的醫療費用)快速增長期。我們最近在對中國衛生統計年鑒所發表的數據做了仔細分析后發現:醫改前後的2008-2012年間,我國綜合醫院的年均住院費用(住院費用是醫療支出的主要構成)增加了144.5%,其中87%歸因於住院人數增加,57.5%歸因於次均住院費增加。也就是說,住院總費用增加主要是由於住院人數的增加(需要和需求增加)造成的,而不是服務價格膨脹。特別是三級醫院,住院總費用增加了153.4%,但123.7%歸因於住院人數的增加,只有29.7%歸因於次均費用的增加。因此,“談費色變”,寄希望於採取各種手段強行控制醫療費用的增長(有些地方甚至將醫療費用零增長當成了醫改成功的標誌)都是置客觀需求增加於不顧,違背了客觀世界發展的規律。
面對現在和今後一個時期醫療費用的不斷上漲,我們一方面要想方設法“節流”(下面還會談到),更應該想方設法“開源”。醫療成本的實際分攤方式最能反映一個國家醫療衛生體制的本質特徵。雖然名義上有個別國家實行“全民免費醫療”,但沒有哪個國家能夠真正做到老百姓一分錢不花就能“看得上病、看得好病”。所以,我們應當實事求是地讓老百姓樹立起正確的生命觀、健康觀、就醫觀和責任意識,隨着收入的增加在力所能及的範圍內適當增加其在保費和一定服務上的投入在所難免、理所應當。但另一方面由於醫療保健直接與人的生命相關,加上從個人的角度看,患病和花費方面存在很大的不確定性和不可控性,絕大多數國家為了提高公平和效率而讓“第三方”(區別於供、需方的政府財政、社保、商保等)成為醫療服務的主要籌資來源,並且不少衛生經濟學家認為:兼顧公平和效率的醫療費用在需方和“第三方”之間的分攤比例應該是“三七開”,即所謂的“黃金分割點”。這就意味着,我們的“第三方”必須好好研究有效、可持續的“開源”辦法。可供我們借鑒的國際經驗包括:(1)依法按個人實際收入(而不是按社平工資)的一定比例繳納醫保費,實際收入越高的個人,其本人和用人單位(如果有的話)所繳納的保費額就越大,並且嚴密控制“漏繳”現象;(2)開徵醫療保障“專項稅”,可以考慮開設“健康福利彩票”、提高香煙消費附加稅、徵收公務艙票價“公益性醫療基金”附加費等。
“以健康為核心目標”意味着我們要認識到:雖然解決好“看病”這個“戰術問題”的確是實際而又緊迫的問題,但更為重要、卻更容易被忽視的問題是“防病”這個“戰略問題”,即如何讓老百姓“不生病、晚生病、不生大病”,身心真正健康起來。1990年至2010年中國疾病的模式已經發生了重大轉變,各年齡組傳染病、孕產婦疾病、新生兒疾病和營養障礙的傷殘調整壽命年(DALY)的下降;心血管疾病、肺癌、慢性阻塞性肺疾病(COPD)、道路傷害以及導致慢性傷殘的精神疾病和骨骼肌肉疾病的疾病負擔的加重,疾病的模式逐漸由兒童傳染病風險向成人慢性病風險轉變。而這些問題背後的主要危險因素(環境污染、不安全食品、過度吸煙、過量飲酒、不良飲食習慣、缺乏運動)都是可控可防的。除了加強醫療衛生專業隊伍在疾病防控中的作用以外,最為關鍵的是開展廣泛的社會動員,“將健康融入所有政策”(世界衛生組織提倡),充分發揮好每個單位、每個家庭、每個個體的“健康聯合生產者”的积極作用,實現“全民健康,全民參与”!最新的調查显示:我國城鄉居民具備基本健康素養能力的人不足10%。因此,通過加大健康教育投入、規範健康教育內容、創新健康教育手段從而實現“國民基本健康素養全覆蓋”,是在實現了“基本醫療保障制度全覆蓋”之後新的、意義重大的深化醫改和增進健康的戰略舉措。
二、深化醫改最有效的手段是支付制度改革
圍繞同一個深化醫改的目標,可以採用不同的手段;深化醫改也的確千頭萬緒,但我們認為:在市場經濟條件下,深化醫改最關鍵的切入點和着力點應該是支付制度改革,因為它直接涉及到供需雙方的切身利益,因而行為反應就最為靈敏。不同的支付方式各有利弊,我們可以根據不同類型的服務、機構和特定的績效目標採用不同的支付方式和由各種支付方式組合而成的支付制度。
支付方式就是服務購買方與服務提供方的結算方式。不同的支付方式反映在所採用的不同付費單元(如:以每一項服務為單元還是每一個住院天為單元)和每一個單元的付費額度(就是價格)。支付方式為什麼重要,是因為它同時具有成本補償功能(決定在多大程度上讓服務過程中所發生的總成本得到合理的補償),風險分攤功能(決定在實際成本超過預期標準時由誰來承擔主要的財務風險),經濟激勵功能(決定怎樣提供以及提供什麼樣的服務可以得到更多補償)。支付制度就是各種支付方式的制度性組合,支付制度的設計者需要清楚地了解各種支付方式的優缺點。
目前世界上主要有三種支付方式:
(1)按項目付費。這是一種典型的“后付制”,即在服務發生以後服務購買方按照事先定下來的價格和服務的數量予以結算。採取這種支付方式,財務風險基本上由購買方承擔,服務提供方就會盡量多提供價格定得相對較高的項目(“有利可圖”),甚至是不必要的服務(“過度醫療”),而盡量少提供價格低的項目。當我們的物價部門將服務價格定得低於成本,而讓你賣葯可以加價銷售的時候,出現“以葯養醫”的“價格扭曲”問題就不難理解了。總之,如果政策目標是刺激供方提供需大於供的服務,那麼按項目付費就是幫助實現這一政策目標的有效手段,帶來的問題則可能是供應過度。
(2)總額預付。這是一種典型的“預付制”,即在服務發生之前服務購買方按照事先定下來的標準(或者以一個機構、或者以一個服務對象為測算單元)將相對固定的一筆經費撥付給服務的提供方。無論是按照一個機構過去歷史上所發生的總成本為依據實行真正意義上的總額預付,還是實行“按人頭付費”基礎上的總額預付(總額=人頭費 人頭數),財務風險都轉移到了服務的提供方。這時候,服務提供方就會有最大動力節約成本,甚至出現“挑選”患者、減少必要服務等問題。例如:不少地區的社保部門為了保證醫保基金不“穿底”而對醫院採取低定額的次均費用或年度總費用控制、超支不付這種粗暴、粗放式的支付方式,使得很多醫院當支出臨近控費標準時(通常在每年的10月份左右),就會出現推諉社保病人的現象。總之,如果政策目標是控制醫療費用,那麼總額預付不失為一種有效手段,但帶來的問題則可能是服務不足。
(3)按疾病診斷相關組付費(DRG)。這種支付方式下,一旦所患疾病有了明確診斷,服務購買方就按照事先定下來的基於不同疾病診斷相關的成本分級分組的付費標準(通常是按診斷相關組測算的全國或地區的平均成本)而撥付給供方。這是一種有條件的預付制,財務風險由服務的提供方和購買方共同承擔。採取這種支付方式,由於是根據治療不同種類疾病的不同投入成本而設定不同的付費額度,所以服務提供方雖然也會有動力和壓力控製成本,但其節約成本的壓力不像總額預付情況下那麼大,有效的監管也可以防止和減少“診斷造假”和“挑選”病輕患者、拒絕病重患者的現象,從而讓供方兼顧控制費用和保證質量。這種支付方式最早是在20世紀80年代由美國的科學家研製出來並由社保部門用來作為跟醫院進行結算的主要方式。在不斷得到完善後,這種支付方式被很多國家和地區採納,目前所覆蓋的疾病診斷相關組達700多種。我國不少地區雖然也在探索“按病種付費”,但由於地方的技術力量有限、所覆蓋的病種有限等原因,真正意義上的按疾病診斷相關組付費(DRG)的技術並沒有得到廣泛和有效地應用。
綜上所述,支付制度改革是整個醫改的“牽牛鼻子”工程,因為只有在糾正了“扭曲的支付制度”后,其它的包括公立醫院法人治理結構改革在內的一系列改革措施才能奏效。
所以我們首先建議國家設立一個重大專項,組織精兵強將,在充分借鑒國際經驗、緊密結合國情的基礎上,积極大膽探索基於醫學價值激勵(提高質量、控製成本)為核心的、具有中國特色的(有效、可行)新的醫療服務支付制度,並拿出在不同地區實施支付制度改革的可操作性強的指導性意見。這項複雜的技術工作是不能指望靠地方的自發性實驗來完成的,而必須當成一個全國性的重大公共產品由中央政府調動最優質的智力資源來研發、攻關和提供。
其二,針對住院服務,建立健全以按疾病診斷相關組付費(DRG)方式為基礎,以按項目付費、按績效付費方式為補充的新的複合型支付制度。這不僅是由於DRG可以促使供方兼顧成本和質量,還由於DRG的推行可以倒逼醫院為了獲得基於真實明確的診斷以及合理的成本測算的補償所必須開展的標準化臨床路徑和信息化建設,反過來又會幫助支付方更加客觀、科學、精準、動態地調整付費標準和實施有效監管。相反,在需求和成本快速增加的發展階段,我們不主張大面積、机械地採用“總額預付”這種支付方式,因為它很容易造成該得到服務的人得不到服務的問題,從而有可能加劇已經非常緊張的醫患矛盾。
其三,針對基本公共衛生服務,建立健全以按項目付費方式為主、以按績效付費方式為補充的新的複合型支付制度。“基本公共衛生服務均等化”是深化醫改、惠及全民的一項重要舉措,國家按服務人頭所撥付的經費逐年增加(目前中央財政撥款達到人均40元)。然而,這筆經費如果繼續按照大部分地區所採用的辦法直接作為工資補貼撥給基層衛生機構,所產生的效益會很有限。誠然,很多地區是“吃飯財政”,基層衛生機構和人員經費確實不足。但我國在長期的扶貧工作中所獲得的“以工代賑”的成功經驗,應該也完全可以用來幫助我們提高“基本公共衛生服務”專項經費使用效率。如果實行有監督、有評估基礎上的按項目付費的支付方式,基層衛生機構和人員就會有動力和壓力去提供以突出預防為主、強化健康管理為特徵的包括慢病管理在內的43項“基本公共衛生服務項目”。與基本醫療服務不同(老百姓主動上門來求醫問葯),很多“基本公共衛生服務項目”(如:產後訪視、健康教育等)是需要基層衛生人員积極主動地提供服務的。因此,如果不採取像按項目付費這樣的激勵措施,“干多干少一個樣”,專項經費撥下去了就可能 “石沉大海”,這是改預付製為后付制(幹了活再拿錢)的必要性和重要性所在。當然,前提條件是各級政府必須履行其起碼的公共投入責任,讓基層衛生機構和人員具備基本的服務條件和能力。
三、深化醫改最強大的同盟軍是醫務工作者
無論是深化醫改的遠期目標(健康水平提高)還是近期目標(讓老百姓“看得起病,看得好病”)的實現,都離不開醫務工作者工作效率和技術服務水平的提高。因此,如果沒有廣大醫務工作者的積极參与,沒有他們專業素養和職業道德的加強,深化醫改不僅不可能成功,而且還會遭遇到無形的阻力,這已被眾多的國際醫改實踐所證明。例如:韓國政府曾經在配套措施不明確的情況下試圖強行推進“醫藥分家”,遭到了整個醫療行業的強烈反對,甚至出現了醫生集體罷工的事件。如果我們充分認識到了醫務工作者參与醫改的重要作用,我們就不會動不動將醫療行業妖魔化,而是會將是否有助於調動醫務工作者的积極性、是否有助於激發醫務工作者的責任心、是否有助於體現醫務工作者的勞動價值當成檢驗每項改革措施可行性和有效性的“試金石 ”。
我在另一篇文章中將醫療行業的特殊性歸納為六大特點:社會責任重,服務內容廣,成才周期長,工作負荷大,職業風險多,知識更新快。正是因為醫療行業是個生命攸關、技術複雜的行業,從外部、由外行進行監管非常困難,所以培育、規範、依靠行業自律的力量就成為世界各國越來越重視的醫改措施。行業自律的作用不僅表現在其相對較強的專業判斷能力,還在於獲得同行的認可是醫務工作者職業發展追求的主要目標之一,這也是為什麼將醫生的處方行為在內部予以公布並且加以排序就會帶來明顯行為變化的原因所在。因此,如果我們緊緊圍繞如何充分激發醫務工作者的积極性、充分發揮醫療行業的自治自律作用而採取一系列有效措施,就可以指望廣大醫務工作者切實遵循人民所期盼的 “四項基本原則”(Professionalism):
第一,掌握特殊的知識技能並持續改進;
第二,建立有效的行業自治並不斷完善;
第三,保護合理的患者利益並始終不渝;
第四,推動公益的社會規範並身體力行。
加強專業素養和職業道德教育固然重要,但我們應該客觀地認識到:醫務工作者是人不是神,不可能自動地將上述原則作為自己行為的準則。作為“自然人”,他就會有“七情六欲”;作為“經濟人”,他就會在市場經濟條件下追求一定的經濟利益;而作為“社會人”他又會具有一定的社會責任感。所以,從大量國際經驗來看,“社會契約”需要雙方遵守,缺一不可! 也就是說, 如果社會(甲方)要求醫務工作者(乙方)履行醫務工作者神聖的上述“四項基本原則”,那麼,社會(甲方)就必須履行三項重要承諾:(1)給予乙方穩定而較高的經濟收入(2)賦予乙方充分的行業自主權(3)對乙方樹立崇高的社會尊重。
總之,深化醫改要想取得突破和成功,關鍵之一是要更加充分地尊重和更加實際地發揮廣大醫務工作者的积極性和創造性,特別是增強醫療行業協會在醫藥價格形成中的談判地位,在運營管理、薪酬設計中的自主作用,以及在醫療行為監管中的自律作用。如果設計、落實得好,這些措施將很有可能為深化醫改核心目標的實現提供一攬子“事半而功倍”的解決方案。

(原標題:劉遠立:深化醫改要符合科學發展規律     來源:行政管理改革,2015年第3期17-22頁)

    
版權聲明:本網站所有內容,凡註明來源為“尋醫問葯網-醫脈”,版權均歸尋醫問葯網所有,歡迎轉載,轉載請註明作者和出處,否則將追究法律責任。本網註明來源為其他媒體的內容為轉載,版權歸原作者所有,如有侵犯版權,請及時聯繫我們。

網站內容來源http://www.xywy.com/

【其他文章推薦】

露齦笑矯正牙齦外露矯正諮詢費用一覽表!

※肌膚鬆弛,內視鏡拉皮專業權威醫師執刀,恢復自信光彩

花賜康(飛比價格)最低價格資訊

紫錐花紫色的神奇力量

保健食品代工、包裝,詳細廠商名目一覽表

※床事不給力? 穩定有效的外科手術進行早洩治療,讓你重振男性雄風!

※何謂牙冠增長術

經肛門直腸全系膜切除術,效果如何?

 本研究的目的是,報告國際經肛門直腸全系膜切除術(taTME)註冊表中,良性和惡性直腸病變的短期臨床和腫瘤結果。

TaTME是最新的經肛門的微創技術,避免了複雜的盆腔解剖。已有相關小隊列的結局研究發表,但是沒有更大的、系統的進一步評估,評估taTME對更廣泛手術的人群的安全性和有效性。

對來自23個國家的66個註冊單位的數據進行了分析。主要終點是“質量好的TME手術” ,次要終點是短期的不良事件。使用單因素和多因素回歸分析,來確定標本結果不良的獨立預測因素。

總共對720個連續登記的案例進行了分析,包括634例直腸癌和86例良性病變。大約,67%是男性,平均體重指數為26.5公斤/平方米。腹部或會陰的轉化率分別為6.3%和2.8%。完整的TME標本達到85%,11%的標本存在小缺陷,4%的標本存在大缺陷。R1切除率為2.7%。術后病死率和併發症發生率分別為0.5%和32.6%。多變量分析中標本結果不良(次優TME標本、穿孔、和/或R1切除)的危險因素是MRI分期中CRM陽性、低位直腸腫瘤從肛門直腸交界處小於2厘米、腹腔鏡經腹後壁小於距肛緣4厘米。

TaTME似乎具有腫瘤上的安全性,對遠端直腸系膜解剖具有有效性,對患者具有可接受的短期結局和好的標本質量。正在進行的結構化培訓和即將到來的隨機對照試驗是必要的,以進一步評估技術。

原始出處:

Penna, Marta MRCS; Hompes, Roel MD; Arnold, Steve FRCS; Wynn, Greg FRCS; Austin, Ralph FRCS; Warusavitarne, Janindra PhD; Moran, Brendan FRCS; Hanna, George B. PhD; Mortensen, Neil J. FRCS; Tekkis, Paris P. FRCS; on behalf of the TaTME Registry Collaborative.Transanal Total Mesorectal Excision: International Registry Results of the First 720 Cases.Annals of Surgery:

Post Author Corrections: October 4, 2016

版權聲明:本網站所有內容,凡註明來源為“尋醫問葯網-醫脈”,版權均歸尋醫問葯網所有,歡迎轉載,轉載請註明作者和出處,否則將追究法律責任。本網註明來源為其他媒體的內容為轉載,版權歸原作者所有,如有侵犯版權,請及時聯繫我們。

網站內容來源http://www.xywy.com/

【其他文章推薦】

※不要當暴牙妹,進行露牙齦矯正,讓你放心開懷大笑!

※要讓孩子吃兒童保健食品嗎?

皰疹治療的10個常見方法  

益生菌怎麼吃?腸胃醫師公開「腸」保健康5秘訣

※想懷孕卻懷不上! 都是多囊性卵巢症候群的錯?

※防疫資優生,從你我做起,遵守洗手五步驟

※如果牙齦外露,該如何解決?

老年男性,意識模糊加重,顱內多發對稱信號(結果公布)

70餘歲男性,既往有慢性乳酸升高,酒精性肝硬化,因肝性腦病(但無撲翼樣震顫,對乳果糖治療無反應)所致慢性認知功能下降病史,表現為意識模糊較前加重1周。查體發現患者順行性遺忘較逆行性遺忘明顯,無撲翼樣震顫,眼球震顫,眼肌麻痹和共濟失調。

(圖:MRI黑水像可見雙側中腦導水管周圍灰質[A]、乳頭體[B]和丘腦內側[C]高信號;矢狀位T1WI證實胼胝體體積縮小,皮層腦溝增寬)

診治經過

MRI上表現符合先前未能診斷的Korsakoff綜合征。患者亞急性的意識水平下降與尿路感染有關,抗生素治療后定向力恢復至基線水平。腸外硫胺素補充后複查患者乳酸水平在正常範圍內,但患者記憶力缺損仍然存在。

最終診斷

Korsakoff綜合征

討論

Korsakoff綜合征是一種慢性獲得性疾病,以明顯的順行性遺忘和短期記憶喪失為特徵,其餘認知功能多完好。Korsakoff綜合征多由未治療或未能充分治療的Wernicke腦病演變而來,後者是因硫胺素缺乏引起的一種急性可逆性疾病。硫胺素參与丙酮酸代謝,其缺乏可導致乳酸升高。Wernicke腦病最常與慢性酗酒相關,也可見於其他非酒精性營養缺乏病因,如胃腸道手術。

僅有16.5%的Wernicke腦病患者表現為典型的三聯征,即共濟失調,眼肌麻痹和意識障礙。因常合併其他可以解釋患者認知或運動癥狀的疾病,如肝性腦病或中毒,診斷Wernicke腦病容易混淆,結果常被漏診。

MRI是發現癥狀性硫胺素缺乏最有價值的檢查手段。FLAIR像可見特徵性的雙側對稱高信號,好發於丘腦內側面,導水管區域,導水管周圍灰質,乳頭體和

中腦頂蓋,最可能反映了水腫,神經元丟失和反應性膠質增生。可伴有其他非典型位置的對稱分佈病灶。如果為慢性病程,T2WI可見乳頭體和胼胝體體積減小,伴腦溝和腦室擴大,提示萎縮。

一旦患者出現Korsakoff綜合征,預后通常較差。其癥狀通常不可逆。臨床上遇到有硫胺素缺乏風險的營養不良患者,需提高警惕,當懷疑Wernicke腦病時,應儘早給予腸外硫胺素補充,這些措施可有效預防Korsakoff綜合征的出現,改善患者預后。

網站內容來源http://www.xywy.com/

【其他文章推薦】

咖啡酸衍生物的活性研究報告

酒糟皮膚炎反覆發作怎麼辦?

※得皰疹,不是我的錯 

※寶寶頭型如何矯正?把握黃金期,不要錯過最佳時機!

慢性食物過敏檢測常見的過敏食物有那些

※何時該看"不孕症"門診?把握黃金期!

※如果牙齦外露,該如何解決?

骨科時間:認識股骨幹骨折

股骨幹骨折是以局部腫脹、疼痛、壓痛,功能喪失,出現縮短、成角和旋轉畸形,可捫及骨擦音、異常活動為主要表現的股骨轉子下至股骨髁上部位骨折。

重物直接打擊、車輪輾軋、火器性損傷等直接暴力作用於股骨,容易引起股骨幹的橫形或粉碎性骨折,同時有廣泛軟組織損傷。高處墜落傷、機器扭轉傷等間接暴力作用,常導致股骨幹斜形或螺旋形骨折,周圍軟組織損傷較輕。

股骨幹骨折可分為上 1/3、中 1/3 和下 1/3 骨折。各部位由於所附着的肌起止點的牽拉而出現典型的移位。在上 1/3 骨折,由於髂腰肌、臀中、小肌和外旋肌的牽拉,使近折端向前、外及外旋方向移位;遠折端則由於內收肌的牽拉而向內、後方向移位;由於股四頭肌、闊筋膜張肌及內收肌的共同作用而向近端移位。

股骨幹中 1/3 骨折后,由於內收肌群的牽拉,使骨折向外成角。下 1/3 骨折后,遠折端由於腓腸肌的牽拉以及肢體的重力作用而向後方移位,又由於股前、外、內的肌牽拉的合力,使近折端向前上移位,形成短縮畸形。股骨幹骨折移位的方向除受肌牽拉的影響外,與暴力作用的方向、大小、肢體所處的位置、急救搬運過程等諸多因素有關。

根據受傷后出現的骨折的特有表現,即可作出臨床診斷。X 線正、側位拍片,可明確骨折的準確部位、類型和移位情況。在下 1/3 段骨折,由於遠折端向後移位,有可能損傷胭動脈、胭靜脈和脛神經、腓總神經,應同時仔細檢查遠端肢體的血循環及感覺、運動功能。單一股骨幹骨折因失血量較多,可能出觀休克前期臨床表現,若合併多處骨折,或雙側股骨幹骨折,發生休克的可能性很大,應對病人的全身情況作出正確判斷。

本病的輔助檢查方法主要是 X 線檢查:

對於嚴重的病例,X 線檢查早期可發現骨折的損傷情況;而輕度的骨折,或特殊類型的骨折(如應力型骨折),X 線檢查可有以下錶現:

早期 X 線無異常徵象,在 2~4 周之後可見骨膜反應和 / 或骨痂生成,呈平行狀或丘狀,增生骨膜和 / 或骨痂與骨皮質間可見平行狀的低密度間隙,少數在增生骨膜和 / 或骨痂的中間平面最隆起處可見橫行緻密帶和 / 或橫行的鋸齒狀骨折線,隨着時間的推移,增生骨膜完全演變成骨痂,密度逐漸增高,與皮質間低密度間隙消失,上下兩端與骨皮質相移行,至完全修復時密度等同於骨皮質,X 線表現為局限骨皮質增厚。

本病如併發急性骨折,在骨折處的近段邊緣可見增生骨膜和 / 或骨痂亦隨之發生斷裂,結合病史、癥狀等可與陳舊性骨折別。

非手術療法:對比較穩定的股骨幹骨折,軟組織條件差者,可採用非手術療法。在麻醉下,在脛骨結節或股骨髁上進行骨骼牽拉。取消短縮畸形后,用手法複位,減輕牽引重量,叩擊肢體遠端,使骨折端嵌插緊密。X 線證實對位對線良好,大腿部用四塊夾板固定。同時繼續用維持重量牽引。

牽引方法很多。在成人,可採用 Braun 架固定持續牽引,或 Thomas 架平衡持續牽引。3 歲以下兒童則採用垂直懸吊皮膚牽引。在牽引過程中,要定時測量肢體長度和進行床旁 X 線照片,了解牽引力是否足夠。若牽引力過大,導致過度牽引,骨折端出現間隙,將會發生骨折不癒合。

兒童的股骨幹骨折多採用手法複位、小夾板固定,皮膚牽引維持方法治療。較小的成角畸形及 2 cm 以內的重疊是可以接受的。因為兒童骨的再塑能力強,隨着生長發育,逐漸代償,至成人後可不留痕迹。

成人的股骨幹骨折一般需持續牽引 8~10 周,床旁 X 線攝片證實有骨癒合,可在維持牽引條件下活動髖、膝關節,作肌肉等長收縮訓練,防止肌萎縮、粘連、關節僵硬。在 X 線攝片證實有牢固的骨癒合后,才能取消牽引,進行較大範圍的功能訓練。有條件時,也可在牽引 8~10 周后,改用外支架保護,早期不負重活動。近幾年有採用手法複位、外固定器固定方法治療。

手術療法

切開複位,加壓鋼板螺釘內固定是較常用韻方法。由於達到了堅強內固定,術后可早期活動。但可能產生應力遮擋效應蛀影響骨癒合的質量。

切開複位,帶鎖髓內釘固定是近幾年出現的一種新的固定方法。插入髓內釘后,在釘遠端打人螺栓,加壓,在大轉子區釘尾部加栓,形成既可加壓又可控制遠側骨段旋轉的髓內釘。

非手術療法失敗;

同一肢體或其他部位有多處骨折;

合併神經血管損傷;

老年人的骨折,不宜長期卧床者;

陳舊骨折不癒合或有功能障礙的畸形癒合;

無污染或污染很輕的開放性骨折。

手術治療的指征:在以下情況需要用手術治療:

手術治療方法:

由於骨折時遭受到強大暴力侵害,股骨幹骨折常伴有全身多處損傷,或伴有軀體重要臟器的損傷。就股骨幹骨折本身而言,由於股骨幹內側有重要的神經血管走行,骨折發生時或者傷后不恰當的搬運,尖銳的骨折端刺破血管形成大出血,加上骨折本身的出血,成人的內出血量可達到 500-1500 毫升,嚴重時出現失血性休克。

股骨下 1/3 骨折,骨折段受腓腸肌的牽拉而向後傾倒,遠側骨折端可壓迫或刺激腘動脈、腘靜脈和坐骨神經。血管的損傷可能造成肢體遠端的血供障礙,甚至肢體壞死。坐骨神經的損傷表現為足下垂、足趾伸屈無力和足部感覺障礙等典型癥狀體征。

除了以上的併發症的情況外,本病還可以併發感染和骨不連等嚴重的併發症。

網站內容來源http://www.xywy.com/

【其他文章推薦】

露齦笑矯正牙齦外露矯正諮詢費用一覽表!

※肌膚鬆弛,內視鏡拉皮專業權威醫師執刀,恢復自信光彩

花賜康(飛比價格)最低價格資訊

紫錐花紫色的神奇力量

保健食品代工、包裝,詳細廠商名目一覽表

※床事不給力? 穩定有效的外科手術進行早洩治療,讓你重振男性雄風!

※何謂牙冠增長術

水光針,不只補水那麼簡單!

水光針為什麼能夠解決90%皮膚問題?

水光針利用透明質酸配合其他美容注射劑,在皮膚1毫米真皮層處進行注射,讓有效果物質選擇性的進入皮膚,刺激皮膚產生新的膠原蛋白,持久地維持注射部位皮下膠原蛋白的動態平衡,能夠毫不露痕迹自然緊緻,同時還幫助維持皮膚的滋潤,保濕的一種美容術。

水光針到底是什麼?相信大部分人都還不了解。

用最簡單直白的話說就是——

兩個字,補水。

四個字,高效補水。

六個字,超級高效補水。

別小看補水,臉蛋皮膚最不能缺少的根本就是水分——

皮膚若沒水分,肌膚會怎樣呢?

①冒痘,毛孔粗大

②乾燥,起皮

③膚色暗黃,黑

④有皺紋,氣色差

⑤色素沉澱,長斑

… …

明白缺水的可怕性格,補水的嚴重性了吧。

為你做的第1件事情,水光針,強力補水

使皮膚內吸收並儲藏本身重量的1000倍的水分,喚醒細胞再生機能,重現修復皮膚枯萎斷裂的細胞。

為你做的第2件事情,高效淡化祛除真皮黑色素和色斑

讓你的肌膚如初生般嫩白,黑色沉澱物和色斑是女性美膚的勁敵,水光針不僅可以強效代謝黑色素還有色斑,同時還可調節皮膚如初生般嫩白。

為你做的第3件事情,除皺緊膚,抗衰從基礎做起

肌膚衰老多表現在鬆弛下垂、皺紋、粗糙、毛孔粗大、膚色暗沉等方面,水光針都能起到特別好的改善。按療程更能達到一個完美的效果。不僅起改善膚質的各種衰老問題同時對消除表情紋、各種真皮斷裂紋修復有獨到之處,讓皮膚細胞補水保濕的同時還能起到除皺緊實的效果,從根源上解決多種衰老問題。

為你做的第4件事情祛痘平痘疤,肌膚如絲般光滑

痘痘、痘疤讓許多人痛不欲生,水光針可以最健康、最有效的控痘、祛痘,解決”成長的煩惱”。對於已形成的痘疤,可以根據其深淺、顏色、時間來個性化祛除,恢復年輕肌膚應有的光滑細嫩。

為你做的第5件事情,治療無害化,美膚最佳化

水光針最注重治療方法的無害性,綜合了多種美膚手段,治療+護理同時進行,避免治療過度引起的皮膚損傷。同時,也更注重皮膚的健康態,嬰兒般健康肌膚才是最美的,水光針的宗旨即在恢復肌膚最初的健康態,以恢復最佳美膚效果。

注射“水光針” 的效果能維持多久?

水光針注射一般按療程算,多為一個月注射一次,三次為一個療程。當然,也需要根據個人的皮膚基礎情況來確定有效的治療次數。

在效果維持時間上,水光針的針劑成分注射進入真皮層后,與細胞發生水合作用,在促進血液循環的同時也會被不斷代謝掉,因此,效果維持的時間是有限的。

本來就膚質乾燥,還總是疏於保養的人大約能維持3個月左右,保養的越好,效果維持的時間越長。如果連續進行三次水光針注射,效果可以維持1年左右,不過根據個人體質,膚質、生活習慣不同,維持時間也會有所差異。

注射“水光針”的副作用是什麼?

水光針為注射美容,屬於非手術,注射層次為較淺的真皮層,風險也相對較小,除了注射後會出現紅斑、輕微浮腫和淤青(一两天就會消失)等反應外,基本沒有其他不適,也無需恢復期。注射后,需要禁煙禁酒、避開強烈紫外線、避免蒸桑拿或劇烈運動,同時注意不要用力摩擦注射部位。

提醒:另外,目前國內能看到的水光針很多都沒有通過葯監局審批,提醒大家不宜盲目跟風,一定要擦亮雙眼去正規的醫療美容機構諮詢詳情!

網站內容來源http://www.xywy.com/

【其他文章推薦】

※不要當暴牙妹,進行露牙齦矯正,讓你放心開懷大笑!

※要讓孩子吃兒童保健食品嗎?

皰疹治療的10個常見方法  

益生菌怎麼吃?腸胃醫師公開「腸」保健康5秘訣

※想懷孕卻懷不上! 都是多囊性卵巢症候群的錯?

※防疫資優生,從你我做起,遵守洗手五步驟

※如果牙齦外露,該如何解決?

王理偉 | 挑戰“癌中之王”

這是一次曠日持久的

尋醫之旅

曄問

問尊嚴,問名聲

問靈魂,問態度

……

READ ON

王理偉

挑戰“癌中之王”

人 物 介 紹

王理偉,仁濟醫院腫瘤科主任,上海交通大學胰腺癌診治中心主任,中國臨床腫瘤學會胰腺癌專家委員會主任委員,主任醫師,教授,博士生導師。擅長胰腺癌,胃腸腫瘤等常見惡性腫瘤綜合的規範化、個性化診治。

美國MD Anderson腫瘤中心訪問教授,美國加州大學洛杉磯分校高級訪問學者,腫瘤診治中心首席專家,上海市胰腺疾病重點實驗室副主任。美國癌症研究協會正式會員、美國臨床腫瘤學會正式會員、中華醫學會上海分會腫瘤專業委員會副主任委員、中國臨床腫瘤學會理事、上海市化療質控中心專家委員會委員、上海市抗癌協會理事、《Cancer Research》、《腫瘤》、《中華腫瘤防治雜誌》等雜誌編委。入選上海市浦江人才計劃、上海市優秀學科帶頭人。主要研究領域及方向為胃腸道腫瘤轉移機制、腫瘤分子靶向治療、腫瘤多學科綜合治療及臨床腫瘤基因組指導下的個體化治療。在國內較早提出腫瘤多學科綜合治療、臨床腫瘤基因組與腫瘤個體化治療的新理念。

採訪筆記

“我希望我的病人,每個人都是善終。今年中秋節我們給一個轉移性胰腺癌,生存過五年以上的病人慶祝“五歲”生日。胰腺癌是目前診治最困難,預后最差的惡性腫瘤,被稱為“癌中之王”。這麼難的病,總要有人做。我有幸在全球最好的的腫瘤中心,受到過很好的系統好的培訓,又在國內臨床醫學排名第一的的大學里做教授,你不做誰做?我跟學生說得清楚,你要是來混混,不要考我的博士,到我這裏,就是來挑戰世界性的難題。”

仁濟醫院腫瘤科主任,主任醫師王理偉。擅長胰腺癌,胃腸腫瘤等常見惡性腫瘤綜合治療的規範化、個性化診治。2001-2004年在美國德州大學M.D.Anderson癌症中心任客座教授,美國癌症研究會(AACR)正式會員,美國臨床腫瘤學會(ASCO)正式會員,中國臨床腫瘤學會(CSCO)理事,上海市化療質控中心專家委員會委員,上海市衛生系列高級專業技術任職資格評審委員會評審專家,國家自然基金委項目評審專家,教育部博士后基金評審專家,科技部科研項目和成果評審專家,國家食品藥品監督管理局新葯評審專家。

近期,由仁濟醫院牽頭,聯合申城東部地區20多家二三級醫院臨床腫瘤診治專家組成的“上海東部腫瘤疑難病例會診中心”掛牌成立,他是召集人。他的想法是,讓患者能同時接受跨院、跨科室的全方位專家會診,並得到個體化精準診療計劃。

“腫瘤治療一定要往前走,像我們現在這樣做晚期胰腺癌診治,是沒有辦法的辦法。,一半以上的的病人診斷時已經是晚期了。”他說,篩查是腫瘤預防關鍵,他的很多理念,來自於全球最好的癌症中心的三年研修,MD Anderson(德州大學安德森癌症中心)。

他才到仁濟幾個月,已經風生水起。他的性格里有一種特別願意挑戰自我和好勝的成分。所以,人們都會說,他到一個地方就打一片天下。“我到第一人民醫院,八年,拿了國家腫瘤臨床重點專科,一個科室拿了九項國自然,全院最多。”

他坦言,在美國學到的太多了。“國際視野,比如給病人的是整個診療計劃,生存計劃。用什麼葯不重要,重要的是生存不走彎路,我是給你做診療計劃的人。這叫腫瘤病人的全程管理和生存計劃管理。”

他一直想建一個腫瘤預防科,預防,管理的意識比治療更重要。但阻力不小。

“人文差距太大。人性化就是人文,在美國,住院病房的大廳里,放了一架鋼琴,志願者為病人彈奏。做化療,很多病人都會脫髮,所以醫院里,開了很多假髮店,美容店。還有開放的圖書館。對於醫院已經沒有什麼辦法治療的病人,有社區無縫對接,用心理和宗教等安慰讓病人減少痛苦,把人最後的尊嚴保留了。從前面的預防,到中間治療的規範診治,到死亡,都有人關注。這就是生存計劃。”

從專攻胃癌到專攻胰腺癌,他對自己的挑戰是令人嘆服的,六年時間,他治療晚期胰腺腫瘤的數量全國領先,每年一兩百例,轉移複發的病人不可治癒的病人,最長生存期已經超過五年,沒有轉移的病人生存期比其他診治中心明顯延長,並且很好改善了患者的生活質量。

”要想真正戰勝它,首先要了解它。有些腫瘤的確生物學行為很差,進展很快,這樣的病人就提高他的生活質量為主;有些病人通過治療過程中觀察,有可能獲得長期生存,就可以在保存生活質量的同時,進行較為积極的治療;對少數可能獲得能夠治癒的患者,為了實現治癒的目的,可以短期“犧牲”一點生活質量,進行多學科的更為綜合治療。國際上是這樣的觀念,病人自己也要改變。我這個生存了五年的病人,從來沒有停止過工作,她是胰腺癌肺轉移,腫瘤已經很大了。”

他有治病三訣:第一,要找一個懂醫學的醫生,而不是懂治療的醫生;第二,病人的密切配合;第三,家庭與社會環境的配合。

“第三點最難。總有身邊人問,穿刺的風險有多大?我舉個例子,這個腹水穿刺就相當於我今天出門了,有人問,你能不能回來?沒有什麼東西是絕對安全的。”

他說,自然界非常玄妙,大部分腫瘤將來都可以把它變成慢性病,但也許,在這些病得到很好的控制以後,人們會面臨更大的心理疾病。

我知道,他已看明白了生命在疾病面前的各種姿態,“其實,我們每個人都擁有一雙凝視世界的眼睛,遲早會成為一盞燈火,守在某個關隘,等着幫助別人渡過此地,讓他們有力量走向更漫長的道路。”

這個對生命如此洞悉的醫者,對幸福的理解也是智慧的,他應該認同對幸福這樣的詮釋:其實幸福很簡單,就是和愛的人在一起,快樂享受生活;就是在尋常日子里,你溫暖我一下,我溫暖你一下,不怕風雨飄搖,不怕老之將至。

1風華正茂

王理偉說,自己出道很早。

他是“新三屆”,1979年,15歲的時候,就參加了高考。那時他夢寐以求是做一個化學家,但是未能如願,錄取他的是江蘇大學醫學院。

雖然不是自己理想的學院,但是那一代人,都知道學習機會來之不易。進入大學,王理偉一直拚命學習,從基礎到臨床,一切能夠學到的他都喜歡。“新三屆”的學習氛圍也是你追我趕,爭分奪秒,同學們每晚都苦讀到凌晨。“那時我們考試若是90分以下,回家要哭鼻子的。別人都疑惑說,你100分是怎麼考出來的?我說,我可以指出考的那段話在書上的哪一頁,哪幾行。”畢業時,他已經是一名基本功非常紮實的內科實習醫生。

離開學校,王理偉被分配到了揚中市人民醫院,當時這是一家很小的醫院,在揚中市人民醫院的十多年裡,陸續讀完了碩士、博士,創造了一系列後來者難以複製的年輕紀錄:27歲升主治醫生,32歲晉陞副高,2001年他離開揚中市人民醫院,前往美國任客座教授時,已經是當地腫瘤研究所的所長,學科帶頭人,醫院副院長。

揚中市是消化道腫瘤高發地區,發病率達十萬分之三百以上。所以剛到醫院的時候,王理偉就把注意力放到了消化道腫瘤的治療與預防上。1887年到1992年五年間,他與醫科院、腫瘤醫院同事合作,每年都要花半年時間去做消化道腫瘤的人群篩查,經常凌晨就起來工作,一直到下午兩三點鐘才有時間吃飯。最終完成了三萬多人的早期篩查,其中發現了一百多例早期胃癌。“我們碰到一個家庭,兄弟五人,陸陸續續每個都得了食管癌,孩子逐年託付給年紀更小的叔叔撫養。這種情況,我們也只能嘆一聲命運的殘酷。”

2醫學聖地

2001年,王理偉被派往加州大學洛杉磯分校做訪問教授,半年以後,他跟當時的美國“老闆”提出申請,要到德州去。“老闆”嚴肅地問他:“你去德州那個鄉下一樣的城市做什麼——當然,我會放你,除非你要去的是休斯頓,MD AndersonCancer Center.。”王理偉笑容綻開,他要去的,正是這個他一直以來最嚮往的聖地。當時的國際胃癌協會主席,啟動了一個胃癌項目,王理偉是合適的人選。

MD安德森癌症中心,號稱“世界腫瘤學家的搖籃”,是集合腫瘤臨床診斷、綜合治療及基礎醫學研究於一體的大型專科醫院,在美國乃至全球皆享譽盛名,多次被評為美國最佳癌症研究機構,是公認的全球最好的癌症中心 。

MD Anderson就像一個醫學城市,在那裡,每天看到的都是來自全球最優秀的人。受邀在MD Anderson作報告,是值得每一個醫生寫在簡歷里的榮耀,每天在十幾個會議廳里,早上七點到晚上七點,都有人不間斷做着學術報告,怎麼聽都聽不完。時間從原定的半年一直被延長,王理偉在這個醫學聖地浸淫了三年,發表了一系列的文章,是當時中國的臨床醫生中,發表關於胃癌的英文文章最多的。

能在MD Anderson待了超過三年的臨床醫生,在中國不超過十個。這三年的經歷,他接觸到了最新的醫學進展、臨床治療的眼界和臨床技術,大大開拓了王理偉的視野,讓他學會了高瞻遠矚。“我不會為了看一個病,就只用一種葯、一個方案,我給病人的是整個診療計劃、生存計劃。用什麼葯不重要,重要的是生存不走彎路。我不是出方案、開藥的人,我是做診療計劃的人,這叫腫瘤病人的全程管理和生存計劃管理。”

美國醫院有個“腫瘤預防部”,他們會告訴臨床醫生,比如如何防止慢性萎縮性胃炎變成癌等,這讓王理偉深受啟發:預防、管理的意識比治療更重要。但是在國內,如果要建立腫瘤預防科,卻是缺乏觀念和意識的支撐。“人文醫學,我們還差很多。”

三年之後,作為訪問教授,王理偉完全有機會繼續留在MD Anderson . 另外,當時他還有另一種選擇:回到揚中市人民醫院做院長,服務於幾十萬人。但是他想,三年間,自己學了那麼多技術、方法、理念,意義何在呢?“我想,我不是為了做個學者,或者做個院長而學這些的,我是為了可以更好地治療病人。所以我要到上海來。”

3診斷腫瘤如“剝洋蔥”

同行們都說王理偉,“到一個地方就打一片天下”。

當年,他回國第一站,是尚是二級醫院的東方醫院。王理偉用了三年多,建了一個腫瘤中心,拿到了所有能夠拿到的項目,把東方醫院腫瘤科變成了二級醫院里最好的;隨後轉戰上海市第一人民醫院腫瘤科,八年時間,把一個相對較弱的科,帶到了上海市僅有的五個腫瘤科國家臨床重點專科之一的位置上,而且是其中唯一的腫瘤內科;幾個月前,王理偉剛剛離開第一人民醫院,擔任仁濟醫院腫瘤科主任,繼續施展自己的抱負;今年8月27日,由上海仁濟醫院牽頭,聯合上海東部20多家二三級醫院成立“上海東部腫瘤疑難病例會診中心”,旨在進一步提高疑難腫瘤診治水平,“多原發腫瘤”是該平台聚焦之一。作為會診中心召集人的王理偉說,我們已到了要應對一個人可能生幾種腫瘤的時代。

他把診治腫瘤病人比喻為“剝洋蔥”:撥開第一層,是判斷病是炎症還是腫瘤;第二層,要認定是良性還是惡性;第三層,需要判斷是原發性腫瘤還是繼發性腫瘤。把這些都搞清楚了,就可以制定一個對疾病的全程管理計劃。“很多原發腫瘤,被誤當做轉移性腫瘤治療,其實這樣的病人有可能獲得治癒。”

王理偉更希望得到的,是病人的理解和支持。“看好一個病要有三個因素:第一,你要找一個懂醫學的醫生,不是懂治療的醫生。你對病人要充分地了解,全面地評估。刀開得再好,但是病人不久就去世了,意義何在?第二,必須要病人的密切配合;第三,家庭與社會的和諧。”

“有一個病人,在穿刺檢查腹水時,堅決要求醫生保證病人100%安全,不肯承擔哪怕一丁點的風險,雖然穿刺的風險就像每天出門上班,有一天路上被車撞到的幾率一樣,幾乎小得不能再小。”王理偉說,這種不合理的要求,源自於病人對於腫瘤的恐懼。不要害怕腫瘤,跟醫生好好交流,找個懂醫學的醫生,還要好好配合他。“想不把腫瘤當做洪水猛獸很困難,但是我想,你可以跟醫生進行交流。我一直主張醫院里要有心理醫生,,醫生要懂心理學,我雖然不學心理學,但是我跟病人的溝通,還是很成功的。”

4挑戰“癌中之王”

胰腺癌號稱“癌中之王”,是最致命、最難發現和擴散最快,所有惡性腫瘤中預后最差的癌症,出現癥狀時很多已經是晚期,手術複雜難度很大,缺乏系統的治療方案,因此不易治療,致死率高。意大利男高音歌唱家帕瓦羅蒂、以及蘋果之父喬布斯等人都因胰腺惡性腫瘤去世。

2010年,國內做胃癌的醫生已經很多,但胰腺癌幾乎沒人關注,王理偉想,這麼難的病,總要有人做,自己在世界上最好的癌症中心學習過,受過那麼好的培訓,又是交大醫學院認可的為數不多的臨床腫瘤學教授,自己不做誰做呢?

“一位前輩跟我說,肝癌我們中國做得很好,但是胰腺癌還是空白。他雖然已經八十多歲,卻還想重新開闢一個戰場去做胰腺癌,這個精神很令人佩服。但是一世英名,很可能就毀在這個上面了。”

但是王理偉沒有因為畏難而退縮,而是把更多的精力放在了胰腺癌上。他組織全國的專家寫了中國第一部《胰腺癌綜合診治中國專家共識》,填補了相關領域的空白,最近也已經在籌備第二版。六年過去,他儼然已是國內治療胰腺癌的頂尖醫者,病人中不乏全國各地醫院的大主任介紹而來。目前,王理偉每年診治一兩百個胰腺癌病人,有一例轉移性不可治癒的胰腺癌病人,已經過了“五歲生日”。“五年裡,病人一直沒有停止工作,而是天天在上班,偶爾來治療。她也問我,不需要休息嗎?我說休息干什麼?我不告訴你是腫瘤的話,還不是一樣工作?她就明白了。”

王理偉說,研究胰腺癌這六年取得的成就感,比以前的二十年還要多。在第一人民醫院南院,王理偉曾組織做過人群的篩查,3000例65歲以上的肺癌病人中,發現了一百多例有小結節,其中有19例肺癌,18例是早期的。“這樣的病人基本上就能活下來了。像我們現在這樣治療胰腺癌,是沒有辦法的辦法。到了三期的規範治療,一半的病人都已經晚了。”

除此之外,他更希望建立一整套的培訓系統。目前他已經在上海交通大學醫學院建立了一個腫瘤專科醫生培訓基地,把腫瘤專科醫生,集中起來培訓上課,他是專家組組長。他對學生們說:“要只是來混混,就不要考交大的博士,也不要在交大工作,到這裏就是來挑戰世界性的難題,就是要創新。你是中國臨床醫學排名第一的博士,在中國領先是天經地義的,否則讀了做什麼呢?”

口述實錄

唐曄:為什麼說胰腺癌是“癌中之王”?

王理偉:100個人得了胰腺癌,只有5個人能活下來,這就是我們面臨的現狀。外科醫生都說,沒有開不掉的胰腺癌,但是即使開下來,大多數的病人不久就死掉了。當一種疾病治療效果沒有取得進展的時候,一定是我們的思路出了問題,要看我們的策略,思路怎樣改變。所以我們必須要綜合診治,把各個學科治療的特長,有機、科學、規範地融合到一起去。

唐曄:多原發腫瘤多嗎?

王理偉:現在我手裡有100多個原發腫瘤病人,關於中國多原發腫瘤的英文文章,是我寫的。最初我們認為,生第二個原發性腫瘤的可能性是百分之二點幾,現在研究發現為在5%~10%之間。原來診斷水平比較差,對這個認識不足,總是想到轉移。後來通過我們對疾病的認識發現,不是這樣的,很多病人被我們誤診了。

我的病人里,有一個家庭,姊妹六個,三人生腫瘤,每個人都有兩個以上的腫瘤。她們三個人都活得很好,最長的活了20年。其中一個人身上有5個腫瘤,都是原發的。

唐曄:癌症病人病情好轉后應該怎麼做?

王理偉:我認為,長期生存的病人隨訪非常重要。現在有50%的腫瘤病人可能長期生存了,對於腫瘤的恐慌率也開始降低了。我要求有的人半年隨訪一次,有的人一年。我們正常人,兩年做一次腫瘤體檢是必須的。

唐曄:判斷是腫瘤還是炎症有多重要?

王理偉:有個31歲的病人,是安徽的一個醫生,小腸癌手術一年多了,出現了腹腔的腫塊,淋巴結腫大,腿部水腫。我們給他做了一個會診,討論腫瘤複發轉移的可能性,我詢問了病史,了解到他有過內風濕關節炎,加上影像學的分析,我不能排除這是一個炎症的可能性。第一次穿刺結果是炎症,加深了我的信心,但是他還是將信將疑,我說,我們再觀察一段時間,先不要化療,先用些葯。一段時間后,腫塊沒縮小也沒長大,第二次穿刺結果,還是炎症,我說你不用想別的了,繼續做下去吧。用了三個多月的葯,腫塊開始縮小,到現在基本上已經是正常的。

這也是冒了很大風險的,我不是盲目地去判斷,建立在對醫學知識的充分掌握,臨床自信,還有疾病進程較慢的基礎上。因為腸癌的生存期有兩年多,不會因為這一兩個月就影響生存。

唐曄:有時候會誤判嗎?

王理偉:有可能,所以我還是會密切關注。我經常說,看腫瘤是在戰略上藐視它,在戰術上重視它。不能因為判斷是炎症就放棄觀察,做兩次穿刺就是為了防止判斷失誤。

病人在和癌症搏鬥的時候,醫生也在一起戰鬥。我們共同的敵人是腫瘤。現在的人在遇到腫瘤的時候,一般都會很慌亂,不知道如何去做一個正確的醫療決策,你要想說服病人,三分鐘就說明白,這是不對的。我給初診的病人,15分鐘時間是最起碼的。我門診限號是10個,基本控制在每個人半個小時,才能把話講明白。只有讓病人充分信任了,他對你的依從率才會特別高。

唐曄:如何避免過度治療?

王理偉:比如很多甲狀腺腫瘤病人,其實被誤診為癌,進行了不必要的診治。我有個同學,在二十七八歲的時候,仕途一片光明,生了甲狀腺腫瘤。他很緊張,我跟他說,你既不要放療,也不要化療,就吃甲狀腺素片。那是1988~1989年的事,後來有人問我,他的身體有沒有問題,我說肯定沒問題了,他就得到了提拔。如果我當初說甲狀腺癌,就等於把人家判死刑了,後面半輩子就完了。這是個預后非常好的腫瘤,是慢性病。現在30多年過去了,他的病再也沒有複發過。

我們現在很多醫生診斷,一穿刺就說是癌,實際上能夠穿刺診斷的癌很少見,大部分都不行。我們在病理學上講得很清楚,診斷為甲狀腺惡性腫瘤有幾個條件:一是要有對包膜的侵犯,突破包膜;第二,腫瘤里已經有血管侵犯;第三,發生遠處的轉移。這三個條件必須具備一個,才能說是甲狀腺癌。穿刺到幾個細胞異形,就是甲狀腺癌了?那是不行的。

唐曄:不可治癒的病人,您會怎麼安排呢?

王理偉:在提高生活質量的前提下,延長他的生存時間,而不是拚命治療。針對每個人的方案都不一樣。有病人問什麼不該吃,我說,你要忘記你是一個病人,吃什麼可能會再生腫瘤,這種預防已經沒有意義了。一個可以引發腫瘤的因素,要30年以上才會真的生成腫瘤,依據是什麼?以肺癌為例。美國在1960年代,注意到空氣污染、吸煙與肺癌有關,他們開始干預,控制污染企業。三十年以後,美國的肺癌的發病率開始下降。這告訴我們,從開始干預到產生效果,要三十年時間。這會影響到後面的干預和決策。

我覺得,人類一定會比腫瘤更聰明,總是能戰勝它,一定會的。雖然很多病人治療都很難,但是我們還是看到了很多希望。我希望人類最終能夠戰勝它,但是了解它才能戰勝它,這是一個前提。

唐曄:作為一個醫生,您覺得癌症是什麼?

王理偉:要想真正戰勝它,首先要了解它。有些腫瘤的確生物學行為很差,進展很快,這樣的病人你就提高他的生活質量;有些病人通過治療過程中觀察,有可能獲得長期生存,你就不要破壞他的生活質量,然後看看是否能夠治癒。國際上都是這樣的觀念,但是我們很多醫生還是在老的觀念中。觀念要改變是很難的,尤其是病人自己也要改變。

唐曄:您覺得,醫學的核心價值是什麼?

王理偉;無論如何,醫者都是社會非常重要的組成部分。無論從技術上,還是醫者仁心的角度來講,都應該融入到整個社會。我們與社會,與病人,家庭成員一起努力,才能戰勝疾病。今天的醫療環境走到現在,有社會的因素,也有醫生的因素,我希望能有更多的理解,我們的共同目標是人類的健康。

唐曄:人類的認識和腫瘤發展,將來誰會跑得更快一點?

王理偉:自然界是非常玄妙的,我想我們對腫瘤的認識,肯定會越來越深,戰勝腫瘤也不是沒可能的,大部分腫瘤我們都把它變成慢性病。以後腫瘤可能不會這麼多,但也會有新的一種疾病代替它。以後,我們也許不把腫瘤作為最主要的疾病,更不要說高血壓、心臟病了。在這些病得到很好的控制以後,可能我們會面臨新的健康問題。

網站內容來源http://www.xywy.com/

【其他文章推薦】

咖啡酸衍生物的活性研究報告

酒糟皮膚炎反覆發作怎麼辦?

※得皰疹,不是我的錯 

※寶寶頭型如何矯正?把握黃金期,不要錯過最佳時機!

慢性食物過敏檢測常見的過敏食物有那些

※何時該看"不孕症"門診?把握黃金期!

※如果牙齦外露,該如何解決?

慢性疼痛也是病 治癌同時應治痛

據世界衛生組織統計,全球每天約有200萬人遭受癌痛折磨.慢性疼痛是種疾病,需要积極治療;疼痛會影響癌症治療效果,治癌同時應治痛。

60%的癌痛是腫瘤因素引起的相關骨軟組織、神經、內臟等部位的疼痛,由化放療等治療因素所引起的疼痛佔兩成左右。在我國,約半數癌症患者疼痛未得到有效控制。末期癌症患者常因身體疼痛而失去求生意志。

疼痛科2007年起已在我國成為一級診療科。樊碧發呼籲業界進一步規範疼痛尤其是癌痛的治療,為腫瘤患者做定期、全面、動態的疼痛評估,並根據患者年齡、性別、疾病狀態、心理等因素制定個體化止痛方案,提高患者生活質量。

從2004年開始,國際疼痛學會將每年10月的第三個周一列為“世界鎮痛日”,以提高公眾對慢性疼痛疾病屬性的認識,讓更多的慢性疼痛患者尤其是癌痛患者得到相應治療。

關注我們,分享健康!

訂閱微信號:TJPHZXH

網站內容來源http://www.xywy.com/

【其他文章推薦】

※不要當暴牙妹,進行露牙齦矯正,讓你放心開懷大笑!

※要讓孩子吃兒童保健食品嗎?

皰疹治療的10個常見方法  

益生菌怎麼吃?腸胃醫師公開「腸」保健康5秘訣

※想懷孕卻懷不上! 都是多囊性卵巢症候群的錯?

※防疫資優生,從你我做起,遵守洗手五步驟

※如果牙齦外露,該如何解決?