齊大夫說牙|干槽症可怕嗎?

齊偉:干槽症可怕嗎?

許多患者在智齒拔出術后非常擔心自己是不是得了干槽症,大有談虎色變的感覺,這裏我談一下自己的看法,希望對患者朋友有所幫助。

首先什麼是干槽症?
目前認為干槽症是智齒拔除術后發生在拔牙窩局部的局限性骨炎。正常的拔牙窩癒合是牙齒拔出術后,血塊充滿拔牙窩后形成了高質量的充填物,凝固后保護拔牙窩,促進傷口的癒合。而在癒合過程中,如果凝血快脫落或者感染,就可能會導致干槽症。

干槽症有什麼表現呢?
典型的表現是拔完牙3、4天後出現的累及拔牙窩和同側耳朵、太陽穴處劇烈的疼痛,口服止痛藥物效果不明顯,或者是原有的疼痛明顯加重。

大家注意一下細節:

第一是出現時間,實在拔牙后一段時間而不是立刻,因為凝血塊的脫落和感染需要一定的時間,所以如果您在拔出智齒前两天有上述癥狀,不必過於緊張,可以嘗試止痛藥物,因為此時診斷不明確,盲目處理反而有可能會幹擾創口正常癒合。
第二就是疼痛累及的範圍,特別是耳朵和太陽穴,如果只局限於拔牙窩,那術后反應的可能性較大。
第三就是一般的止痛葯無效,比如如果疼痛吃芬必得這類藥物根本無效,可能就要來醫院檢查了。

干槽症有那麼可怕嗎?干槽症的發生的確增加了患者的痛苦,但也不必過於緊張。只要在局部麻醉下用雙氧水和鹽水沖洗擦拭拔牙窩,在放上止血止痛的藥物,大多數患者處理后一两天內就可以明顯緩解癥狀,一周左右去除藥物即可,少數人可能要經過2次甚至以上換藥,但在局麻下操作過程並不痛苦。
最後祝大家擁有一副健康的牙齒和“老實”的智齒。

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面部年輕化之祛鼻唇溝

有些求美者會發現鼻唇溝注射後會出現一些問題,如已經注射填充很多的量了,但是鼻唇溝還是填不起來?注射填充鼻唇溝后,鼻唇溝反而加重?注射后發現鼻唇溝發硬,笑容不自然?產生這些問題的原因是什麼呢?

針對成因去除鼻唇溝

並不是所有的鼻唇溝都是通過注射填充劑來治療的,對於由於面中部骨骼發育有問題的,通過注射填充只是改善,而非治療或完全解決。

一、鼻唇溝的形成原因主要有以下三點:

①老化:皮膚本身老化、變薄、缺乏彈力纖維、由於重力作用被拉長,屬於面部老化型鼻唇溝;

②外上方的脂肪堆積:鼻唇溝外上方與內下方組織結構的差別,外上方組織肥厚鬆弛,內下方緻密,屬於凹陷型鼻唇溝;

③肌肉力量:長期反覆的表情肌的運動,提上唇鼻翼肌肉的反覆運動,鼻唇溝充當動力臂與阻力臂的支點,此類型的鼻唇溝屬於肌肉型鼻唇溝。

二、鼻唇溝形成的原因不同,治療方法也會有所不同

①針對凹陷型與老化型鼻唇溝,適用注射填充劑進行解決;

②對於肌肉型鼻唇溝,需要結合注射肉毒桿菌進行處理;

③必要時視求美者鼻唇溝凹陷狀況決定是否二者聯合使用,填充凹陷的同時減少相應部位肌肉活動。

鼻唇溝注射技巧

左半邊臉注射了玻尿酸,右半邊臉未注射

1、多層次注射

要避免單一層次注射。多層次注射,主要在深層(皮下層),淺層(真皮層)注射的盡量少盡量均勻。一般先注射淺層再注射深層,注射淺層先把皮膚容量填充起來,注射深層再把組織容量填充起來。

2、進行綜合治療

老化型鼻唇溝,不是單獨做鼻唇溝就能改善整個面部的鬆弛。還需要考慮中面部、顳部、面頰等是否也需要進行綜合治療。在進行綜合治療時,一般鼻唇溝在面部的評估次序很靠後,如中面部改善後鼻唇溝也可以得到改善,最後只需要一點點的量就可以解決鼻唇溝。

3、注意按揉

注射真皮層時,因為注射的是線狀的,所以一定要揉開,按揉的時候可以墊着紗布進到口中去按揉,按揉是注射玻尿酸很重要的一步,注射的時候出現硬結有的時候是肌肉運動造成的,所以要按摩開。

4、注射鼻唇溝一定不能打到顴部

打到顴部,鼻唇溝就會越打越深,因此注射時盡量貼近鼻唇溝的內側注射。

5、注射鼻唇溝前的精確判斷

鼻唇溝是受重力作用的,注射時需要精確判斷鼻唇溝的位置。

注射后注意事項

1、注射后三日內應保持注射部位靜止狀態,可稍稍按壓,但不要按摩;同時要避免大笑和哭泣等面部肌肉的頻繁運動,以保持注射物在注射部位均勻的分佈。

2、除皺者在效果顯現后早晚洗臉后應做面部按摩,定期做面部護理保養,來加強面部肌肉的被動性活動。

3、保持注射部位清潔乾燥。注射后24小時整臉不使用化妝品,不要沾水或污染。注射后72小時內不得在注射部位和注射周邊部位塗抹外用藥物和化妝品,以及其他刺激性的物品。

4、注射后一周內不飲酒,不吃刺激性食品。(如:酒精、辣椒)

5、如出現正常不適反應,請及時向注射除皺的醫生諮詢

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注射瘦臉,不僅要瘦,還要瘦的漂亮

每個人臉型都不相同

如何才能用瘦臉針打造精緻的小臉呢?

對於大部分來講,需要結合玻尿酸注射改善臉型的方法

綜合才能打造精緻美臉型

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瘦臉針

瘦臉針注射的藥物為A型肉毒毒素,作用於神經肌肉接頭乙酰膽鹼的釋放,使得肌肉逐漸的萎縮,解決咬肌肥大,被稱為瘦臉針。

現在瘦臉的方式有很多種,能夠立竿見影的瘦臉效果的莫過於瘦臉針了。瘦臉針是一種很簡便的瘦臉方式,見效很快,非常適合咬肌肥大的女性改變臉型。

肌肉——咬肌

顴弓和下頜角之間,咬緊上下牙時,能明顯感覺到面頰兩側隆起呈方形的肌腹,咬肌增厚變硬。

自測你的“咬肌肥大”嗎?

1、你需要了解,咬肌在放鬆的狀態下是不能被檢查到,所以,你需要做的第一步就是緊閉雙唇,盡量用力咬緊你的牙關。

2、用雙手摸牙關靠近臉頰兩側,若有坨又硬又大的肌肉,則表示你是屬於咬肌肥厚者。很幸運,你可以通過注射瘦臉針快速除去難看的大餅臉。

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去眼袋,你還在用眼霜、小偏方嗎?

現代人,生活、工作壓力大,加班熬夜、上網、玩手機、看電視、打遊戲,過度疲勞用眼,造成眼袋、黑眼圈嚴重。有些人試圖通過眼霜或者小偏方祛除眼袋,實在沒辦法就用厚厚的遮瑕霜掩蓋,可是事與願違,越來越嚴重,究竟該怎麼辦呢?

什麼是眼袋

隨着年齡的增長及地球引力的持續作用,下瞼的皮膚鬆弛,眶隔膜支持力下降並隨之脫垂,以及眼輪匝肌的張力下降,則於眶下緣上方形成袋狀膨大,並且頰瞼溝加深,這就是所謂的眼袋。

眼袋成因

1、眼下脂肪過多;2、皮膚,眼輪匝肌,筋膜鬆弛;3、眼下皮膚鬆弛;4、臉頰脂肪萎縮位移。

下瞼眼袋的四種表現形式

單純眼輪匝肌肥厚型:眼袋由於遺傳性因素,年輕時就有下瞼眼袋。其突出特點為靠近下瞼緣,呈弧形連續分佈,皮膚並不鬆弛,多見於20~32歲年輕人。

單純皮膚鬆弛型:此種情況為下瞼及外眥皮膚鬆弛,但無眶隔鬆弛,故無眶隔脂肪突出,眼周出現細小皺紋,多見於33~45歲的中年人。

下瞼輕中度膨隆型:主要是眶隔脂肪的先天過度發育,多見於23~36歲的中青年人。

下瞼中重度膨隆型:同時伴有下瞼的皮膚鬆弛,主要是皮膚、眼輪匝肌及眶隔鬆弛,造成眶隔脂肪由於重力作用脫垂,嚴重者外眥韌帶鬆弛,瞼板外翻,瞼球分離,常常出現流淚,多見於45~68歲的中老年人。

如何選擇適合自己的手術方法呢?

1、外切法去眼袋。

外切法眼袋整形術是沿下瞼睫毛下緣至外眥溝切開,摘除膨出的眼袋脂肪,同時還可切除多餘的下瞼皮膚以去除皺紋。這種方法適用於解決伴有皮膚鬆弛、眶脂肪脫垂的下瞼眼袋問題,尤其適合去除中、重度眼袋。

2、 內切法無痕去眼袋。

內切法無痕去眼袋手術切口位於結膜內,在瞼結膜處做一小切口,摘除多餘脂肪,主要適用於單純眶隔脂肪膨出、下瞼皮膚彈性較好的人,不適用於皮膚、眼輪匝肌、眶隔膜明顯鬆弛的中重度眼袋。

去眼袋的幾大誤區

誤區一:用精華液等化妝品能去掉眼袋

眼袋是眶隔脂肪膨出造成的,不解決脂肪堆積問題,就不可能從根本上消除眼袋。化妝品或者按摩棒只能減輕眼袋,如果想去除眼袋,還是要根據每個人的不同情況,採取不同的手術方法,精雕細琢。

誤區二:睡覺前喝水,第二天會眼睛腫,會增大眼袋

這是誤解,我們每天喝水多少,都會經過我們腎髒的代謝濾過,保持我們體內的水和電解質平衡。多餘的水分會排泄出去。只要心腎功能正常,就不會出現眼睛腫的問題,更不會加大眼袋,或者促進眼袋形成。枕頭高低合適,睡眠充足踏實,就不會出現眼睛腫脹。

誤區三:年齡輕就不會有眼袋

眼袋的形成原因很複雜,遺傳因素、生理原因以及生活習慣都可能形成眼袋。只要眼部肌膚兜不住堆積的脂肪,向外膨出,眼袋就產生了。一般中年以上的人比較明顯,但現在由於工作壓力大,長期熬夜,情緒波動較大等原因,不少年輕人也開始出現眼袋,甚至很明顯。還有些學齡的孩子由於遺傳因素,也有眼袋的現象,跟年齡沒有關係。

誤區四:卧蠶就是眼袋

有些年輕人,一笑起來,下瞼緣就會鼓起一條肌肉,於是就把它當成眼袋諮詢,甚至強烈要求去除。其實這是明顯的誤區。這條隆起對肌肉,也就是我們說的卧蠶,它緊鄰睫毛下緣,笑起來才明顯,是眼睛嫵媚俏麗的表現。而卧蠶和眼袋最大的區別在於,卧蠶只有在人笑的時候才會變得很明顯,但是眼袋則是一天二十四小時,不管你是笑還是哭,還是臉部表情,它都會結實地掛在臉上,因此,不要把眼袋等同於卧蠶。

誤區五:去眼袋手術的效果是永久的

這個說法不科學。首先我們人體在不斷衰老鬆弛,眼部也在衰老進行中。有的人情緒穩定,身體沒有大的變化,可能好多年都沒又再出現眼袋。但是對於失戀,突然遭遇變故,或者身體變弱,則很快就會出現眼部變老徵象,眼袋可能就會重新出現。

誤區六、眼袋去脂肪越多越好

物極必反,眶隔脂肪具有正常的生理功能,能夠支撐眼球,並且在眼球后是相通的,如果過分抽走了脂肪,那麼將會導致下眼瞼失去了支撐物,造成了凹陷。因此去脂肪只能是根據具體情況,適量去除。

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李鐵紅:還在做手術?治好白內障還真不需要勞心傷財

眼睛是心靈之窗,但有時這個窗會被關上。

眼部疾病很多,白內障是比較常見的一種,是晶狀體或其囊膜失去正常的透明性,發生部分或全部晶狀體混濁而影響視力的一種常見眼科慢性疾病。

對於白內障,很多人聽廣告有各種治療手段,什麼手術、激光等五花八門。其實這麼一個小小的疾病,不需要這麼勞神傷財。案例在文末會有闡述。

先來了解白內障。按類型一般分為先天性和後天性。後天性兼指老年性白內障、外傷性白內障、併發性白內障,臨床以老年性白內障最為多見,好發於五十歲以上的老年人,多為雙眼先後發病。

什麼樣癥狀表明得了白內障?

除少數先天性白內障除外,後天性白內障患者均有視物模糊、逐漸加重的自覺癥狀,並可出現隨眼球運動而運動的黑影,眼睛容易疲勞,注視燈光等明亮物體時可有單眼復視和多視,但可消失。久而久之視力逐漸下降,瞳孔完全變為銀白,此時已辨別不了人物,僅辨手動或明暗,但患眼不紅不痛,亦無流淚現象,瞳孔完好無損,對光反應靈敏,展縮如常態。

如果還不能確定,可以經過散瞳后裂隙燈顯微鏡檢查,晶狀體中有部位形態,顏色程度不一的渾濁即可確診。

中醫怎麼解釋白內障的成因?

古典醫學認為白內障病因以下幾種:

1、肝腎兩虧,視物模糊,目澀,頭暈耳鳴,腰酸腿軟,舌紅脈細。

2、肝火上擾,頭痛目澀,眵多,口苦咽干,脈弦。

3、陰虛挾濕熱,目澀視昏,煩熱口臭,大便不暢,舌紅苔黃膩,脈弦。

4、氣血瘀阻,跌打震驚,目絡受損,視物漸昏,畏光流淚,疼痛黃 仁缺損。

現代醫學對老年性白內障的病因和發病機理迄今尚不十分清楚,一般認為與生理老化,營養不良,晶狀體蛋白分解,輻射損傷,全身代謝及內分泌紊亂有關。

案例分析:挑刺法治療

前幾天我寫了一篇《李鐵紅出診記:患者15年痔瘡,一根針挑沒了》(沒看到的朋友,進入微信號“李鐵紅大夫” 回復 痔瘡 二字可以提取文章查看)很多患者加我微信問我是不是真的,為何如此神奇。其實這種診療方法很早就有,也不是我的發明。針灸療法在很多疾病治療上有着非常顯著的效果。

當然,治療白內障同樣可以用這種方法。我曾收治一名女性患者,62歲,在後背找反應點,兩肩胛區有紅疹,挑破即可。經過十次左右挑治痊癒。所以對於這種不是很大的疾病,用一根針解決足夠了,而且確實有效果。

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劉遠立:深化醫改應符合的發展規律

深化醫改要想取得突破和成功,關鍵之一是要更加充分地尊重和更加實際地發揮廣大醫務工作者的积極性和創造性,特別是增強醫療行業協會在醫藥價格形成中的談判地位,在運營管理、薪酬設計中的自主作用,以及在醫療行為監管中的自律作用。
“新醫改”已經進行了整整5年,取得了哪些成效?碰到了哪些挑戰?基於科學證據和國際比較基礎之上的評估研究,不僅可以幫助我們梳理“摸着石頭過河”的以往經驗,而且可以幫助我們搞好未來的“頂層設計”,特別是有助於“十三五規劃”的制定。正因為醫改是個複雜的系統工程,決策者們就應該自覺地避免主觀臆斷、偏聽偏信、“拍腦袋決策”,而代之以掌握客觀發展規律基礎上的科學決策。講科學就是要善於學習和利用人類所創造出來的所有有用的知識寶庫,把握規律就是要認清事物的發展方向和趨勢,不做違背民意的錯事和違背規律的傻事。
雖然我也有幸通過參加基層衛生綜合改革重點聯繫點項目、縣級公立醫院改革案例編寫和督導工作等活動接觸到不少“醫改進行時”在不同地區不同程度上各具特色的實踐,但由於可獲得的有全國代表性、真正有價值的數據和資料還非常有限,目前還無法對中國過去五年的醫改做出一個全面的、負責任的評判。但作為一名“衛生體系學”的學者(詳見中國MOOC大學衛生體系學網上公開課),我的專業和責任所在,是將全球範圍內醫改的理論研究和實踐探索所發現的一些重要的、規律性的東西加以總結,供中國的決策者參考。縱觀全球醫改的理論和實踐,以下三個基本結論應該是需要決策者牢牢把握的。
一、深化醫改最終的目標是改善人民的健康狀況
作為一種“生理、心理、社會的完好狀態”(世界衛生組織對健康的定義),健康是人類永恆追求的重要目標。我們應該清楚地認識到並牢牢記住:人民對健康和長壽的期盼是深化醫改所有活動的原動力!之所以出現“看病難、看病貴”的問題,首先是因為“患病多、需求高”。所以,深化醫改應該緊緊圍繞如何更好地修復、維護、促進人民的健康而動員、規範、協調各方面的資源,形成合力,保障可持續。
健康為何重要?首先,健康是人民幸福之根。正如習總書記最近所指出的:“沒有全民健康,就沒有全面小康”。沒有健康的身體,不僅我們不能好好享受自己的勞動成果(人們常說:財富是一連串的0,如果沒有健康這個1,再多的財富也毫無意義),而且很可能花很多的時間和金錢在治病上面,“小康小康,一場大病全泡湯!”其次,健康是國家強盛之基。很難想象,如果國家的建設者和保衛者們沒有強健的體魄,他們能夠擔負起讓經濟持續發展、讓社會長治久安的責任。再則,健康是經濟發展之源。這不僅僅因為經濟的發展離不開有着健康生理和心理素質的體力和腦力勞動者,還因為健康服務業本身在整個宏觀經濟裏面所佔的位置越來越重要。國務院40號文指出:“健康服務業覆蓋面廣,產業鏈長。加快發展健康服務業,是深化醫改、改善民生、提升全民健康素質的必然要求,是進一步擴大內需、促進就業、轉變經濟發展方式的重要舉措,對穩增長、調結構、促改革、惠民生,全面建成小康社會具有重要意義。”
然而,“世上沒有免費的午餐”。既然健康是如此的重要,那麼,我們對健康領域必要投入的持續增加就要有充分的思想準備和制度保障。隨着人均GDP的增加,人均醫療費用不僅絕對數增加,而且佔GDP的比重也在不斷增加,甚至增長速度在相當長一段時間里超過總體經濟增長速度,這是世界各國所面臨的一個較為普遍的現象。從20世紀70年代到2010年,OECD國家人均GDP翻了一番,醫療費用佔GDP的比重也剛好翻了一番,從5%左右增加到10%左右。國際上大量研究表明:影響醫療費用上漲的因素包括“供應拉動”,如:科技創新,“供方誘導需求”等;但主要還是“需求驅動”,包括“人越有錢命越值錢”所反映的人們保健意識增強和伴隨着人口老齡化、疾病譜轉變(我國現在85%以上的疾病負擔都是由非傳染性疾病、特別是慢性病造成的)所產生的對健康服務的“剛性需要”在上升。
我國目前總的衛生費用佔GDP的比重約為5.2%,隨着人口迅速老齡化、病程長和治療成本高的慢性病發病率的不斷攀升(生病的人越來越多,當然看病的人自熱就多,總的花費也就越多),再加上人們對安全有效的衛生保健服務的需求也越來越高,可以預期未來5-10年將是我國醫療保健需求和醫療衛生費用(包括個人支出的醫療費用)快速增長期。我們最近在對中國衛生統計年鑒所發表的數據做了仔細分析后發現:醫改前後的2008-2012年間,我國綜合醫院的年均住院費用(住院費用是醫療支出的主要構成)增加了144.5%,其中87%歸因於住院人數增加,57.5%歸因於次均住院費增加。也就是說,住院總費用增加主要是由於住院人數的增加(需要和需求增加)造成的,而不是服務價格膨脹。特別是三級醫院,住院總費用增加了153.4%,但123.7%歸因於住院人數的增加,只有29.7%歸因於次均費用的增加。因此,“談費色變”,寄希望於採取各種手段強行控制醫療費用的增長(有些地方甚至將醫療費用零增長當成了醫改成功的標誌)都是置客觀需求增加於不顧,違背了客觀世界發展的規律。
面對現在和今後一個時期醫療費用的不斷上漲,我們一方面要想方設法“節流”(下面還會談到),更應該想方設法“開源”。醫療成本的實際分攤方式最能反映一個國家醫療衛生體制的本質特徵。雖然名義上有個別國家實行“全民免費醫療”,但沒有哪個國家能夠真正做到老百姓一分錢不花就能“看得上病、看得好病”。所以,我們應當實事求是地讓老百姓樹立起正確的生命觀、健康觀、就醫觀和責任意識,隨着收入的增加在力所能及的範圍內適當增加其在保費和一定服務上的投入在所難免、理所應當。但另一方面由於醫療保健直接與人的生命相關,加上從個人的角度看,患病和花費方面存在很大的不確定性和不可控性,絕大多數國家為了提高公平和效率而讓“第三方”(區別於供、需方的政府財政、社保、商保等)成為醫療服務的主要籌資來源,並且不少衛生經濟學家認為:兼顧公平和效率的醫療費用在需方和“第三方”之間的分攤比例應該是“三七開”,即所謂的“黃金分割點”。這就意味着,我們的“第三方”必須好好研究有效、可持續的“開源”辦法。可供我們借鑒的國際經驗包括:(1)依法按個人實際收入(而不是按社平工資)的一定比例繳納醫保費,實際收入越高的個人,其本人和用人單位(如果有的話)所繳納的保費額就越大,並且嚴密控制“漏繳”現象;(2)開徵醫療保障“專項稅”,可以考慮開設“健康福利彩票”、提高香煙消費附加稅、徵收公務艙票價“公益性醫療基金”附加費等。
“以健康為核心目標”意味着我們要認識到:雖然解決好“看病”這個“戰術問題”的確是實際而又緊迫的問題,但更為重要、卻更容易被忽視的問題是“防病”這個“戰略問題”,即如何讓老百姓“不生病、晚生病、不生大病”,身心真正健康起來。1990年至2010年中國疾病的模式已經發生了重大轉變,各年齡組傳染病、孕產婦疾病、新生兒疾病和營養障礙的傷殘調整壽命年(DALY)的下降;心血管疾病、肺癌、慢性阻塞性肺疾病(COPD)、道路傷害以及導致慢性傷殘的精神疾病和骨骼肌肉疾病的疾病負擔的加重,疾病的模式逐漸由兒童傳染病風險向成人慢性病風險轉變。而這些問題背後的主要危險因素(環境污染、不安全食品、過度吸煙、過量飲酒、不良飲食習慣、缺乏運動)都是可控可防的。除了加強醫療衛生專業隊伍在疾病防控中的作用以外,最為關鍵的是開展廣泛的社會動員,“將健康融入所有政策”(世界衛生組織提倡),充分發揮好每個單位、每個家庭、每個個體的“健康聯合生產者”的积極作用,實現“全民健康,全民參与”!最新的調查显示:我國城鄉居民具備基本健康素養能力的人不足10%。因此,通過加大健康教育投入、規範健康教育內容、創新健康教育手段從而實現“國民基本健康素養全覆蓋”,是在實現了“基本醫療保障制度全覆蓋”之後新的、意義重大的深化醫改和增進健康的戰略舉措。
二、深化醫改最有效的手段是支付制度改革
圍繞同一個深化醫改的目標,可以採用不同的手段;深化醫改也的確千頭萬緒,但我們認為:在市場經濟條件下,深化醫改最關鍵的切入點和着力點應該是支付制度改革,因為它直接涉及到供需雙方的切身利益,因而行為反應就最為靈敏。不同的支付方式各有利弊,我們可以根據不同類型的服務、機構和特定的績效目標採用不同的支付方式和由各種支付方式組合而成的支付制度。
支付方式就是服務購買方與服務提供方的結算方式。不同的支付方式反映在所採用的不同付費單元(如:以每一項服務為單元還是每一個住院天為單元)和每一個單元的付費額度(就是價格)。支付方式為什麼重要,是因為它同時具有成本補償功能(決定在多大程度上讓服務過程中所發生的總成本得到合理的補償),風險分攤功能(決定在實際成本超過預期標準時由誰來承擔主要的財務風險),經濟激勵功能(決定怎樣提供以及提供什麼樣的服務可以得到更多補償)。支付制度就是各種支付方式的制度性組合,支付制度的設計者需要清楚地了解各種支付方式的優缺點。
目前世界上主要有三種支付方式:
(1)按項目付費。這是一種典型的“后付制”,即在服務發生以後服務購買方按照事先定下來的價格和服務的數量予以結算。採取這種支付方式,財務風險基本上由購買方承擔,服務提供方就會盡量多提供價格定得相對較高的項目(“有利可圖”),甚至是不必要的服務(“過度醫療”),而盡量少提供價格低的項目。當我們的物價部門將服務價格定得低於成本,而讓你賣葯可以加價銷售的時候,出現“以葯養醫”的“價格扭曲”問題就不難理解了。總之,如果政策目標是刺激供方提供需大於供的服務,那麼按項目付費就是幫助實現這一政策目標的有效手段,帶來的問題則可能是供應過度。
(2)總額預付。這是一種典型的“預付制”,即在服務發生之前服務購買方按照事先定下來的標準(或者以一個機構、或者以一個服務對象為測算單元)將相對固定的一筆經費撥付給服務的提供方。無論是按照一個機構過去歷史上所發生的總成本為依據實行真正意義上的總額預付,還是實行“按人頭付費”基礎上的總額預付(總額=人頭費 人頭數),財務風險都轉移到了服務的提供方。這時候,服務提供方就會有最大動力節約成本,甚至出現“挑選”患者、減少必要服務等問題。例如:不少地區的社保部門為了保證醫保基金不“穿底”而對醫院採取低定額的次均費用或年度總費用控制、超支不付這種粗暴、粗放式的支付方式,使得很多醫院當支出臨近控費標準時(通常在每年的10月份左右),就會出現推諉社保病人的現象。總之,如果政策目標是控制醫療費用,那麼總額預付不失為一種有效手段,但帶來的問題則可能是服務不足。
(3)按疾病診斷相關組付費(DRG)。這種支付方式下,一旦所患疾病有了明確診斷,服務購買方就按照事先定下來的基於不同疾病診斷相關的成本分級分組的付費標準(通常是按診斷相關組測算的全國或地區的平均成本)而撥付給供方。這是一種有條件的預付制,財務風險由服務的提供方和購買方共同承擔。採取這種支付方式,由於是根據治療不同種類疾病的不同投入成本而設定不同的付費額度,所以服務提供方雖然也會有動力和壓力控製成本,但其節約成本的壓力不像總額預付情況下那麼大,有效的監管也可以防止和減少“診斷造假”和“挑選”病輕患者、拒絕病重患者的現象,從而讓供方兼顧控制費用和保證質量。這種支付方式最早是在20世紀80年代由美國的科學家研製出來並由社保部門用來作為跟醫院進行結算的主要方式。在不斷得到完善後,這種支付方式被很多國家和地區採納,目前所覆蓋的疾病診斷相關組達700多種。我國不少地區雖然也在探索“按病種付費”,但由於地方的技術力量有限、所覆蓋的病種有限等原因,真正意義上的按疾病診斷相關組付費(DRG)的技術並沒有得到廣泛和有效地應用。
綜上所述,支付制度改革是整個醫改的“牽牛鼻子”工程,因為只有在糾正了“扭曲的支付制度”后,其它的包括公立醫院法人治理結構改革在內的一系列改革措施才能奏效。
所以我們首先建議國家設立一個重大專項,組織精兵強將,在充分借鑒國際經驗、緊密結合國情的基礎上,积極大膽探索基於醫學價值激勵(提高質量、控製成本)為核心的、具有中國特色的(有效、可行)新的醫療服務支付制度,並拿出在不同地區實施支付制度改革的可操作性強的指導性意見。這項複雜的技術工作是不能指望靠地方的自發性實驗來完成的,而必須當成一個全國性的重大公共產品由中央政府調動最優質的智力資源來研發、攻關和提供。
其二,針對住院服務,建立健全以按疾病診斷相關組付費(DRG)方式為基礎,以按項目付費、按績效付費方式為補充的新的複合型支付制度。這不僅是由於DRG可以促使供方兼顧成本和質量,還由於DRG的推行可以倒逼醫院為了獲得基於真實明確的診斷以及合理的成本測算的補償所必須開展的標準化臨床路徑和信息化建設,反過來又會幫助支付方更加客觀、科學、精準、動態地調整付費標準和實施有效監管。相反,在需求和成本快速增加的發展階段,我們不主張大面積、机械地採用“總額預付”這種支付方式,因為它很容易造成該得到服務的人得不到服務的問題,從而有可能加劇已經非常緊張的醫患矛盾。
其三,針對基本公共衛生服務,建立健全以按項目付費方式為主、以按績效付費方式為補充的新的複合型支付制度。“基本公共衛生服務均等化”是深化醫改、惠及全民的一項重要舉措,國家按服務人頭所撥付的經費逐年增加(目前中央財政撥款達到人均40元)。然而,這筆經費如果繼續按照大部分地區所採用的辦法直接作為工資補貼撥給基層衛生機構,所產生的效益會很有限。誠然,很多地區是“吃飯財政”,基層衛生機構和人員經費確實不足。但我國在長期的扶貧工作中所獲得的“以工代賑”的成功經驗,應該也完全可以用來幫助我們提高“基本公共衛生服務”專項經費使用效率。如果實行有監督、有評估基礎上的按項目付費的支付方式,基層衛生機構和人員就會有動力和壓力去提供以突出預防為主、強化健康管理為特徵的包括慢病管理在內的43項“基本公共衛生服務項目”。與基本醫療服務不同(老百姓主動上門來求醫問葯),很多“基本公共衛生服務項目”(如:產後訪視、健康教育等)是需要基層衛生人員积極主動地提供服務的。因此,如果不採取像按項目付費這樣的激勵措施,“干多干少一個樣”,專項經費撥下去了就可能 “石沉大海”,這是改預付製為后付制(幹了活再拿錢)的必要性和重要性所在。當然,前提條件是各級政府必須履行其起碼的公共投入責任,讓基層衛生機構和人員具備基本的服務條件和能力。
三、深化醫改最強大的同盟軍是醫務工作者
無論是深化醫改的遠期目標(健康水平提高)還是近期目標(讓老百姓“看得起病,看得好病”)的實現,都離不開醫務工作者工作效率和技術服務水平的提高。因此,如果沒有廣大醫務工作者的積极參与,沒有他們專業素養和職業道德的加強,深化醫改不僅不可能成功,而且還會遭遇到無形的阻力,這已被眾多的國際醫改實踐所證明。例如:韓國政府曾經在配套措施不明確的情況下試圖強行推進“醫藥分家”,遭到了整個醫療行業的強烈反對,甚至出現了醫生集體罷工的事件。如果我們充分認識到了醫務工作者參与醫改的重要作用,我們就不會動不動將醫療行業妖魔化,而是會將是否有助於調動醫務工作者的积極性、是否有助於激發醫務工作者的責任心、是否有助於體現醫務工作者的勞動價值當成檢驗每項改革措施可行性和有效性的“試金石 ”。
我在另一篇文章中將醫療行業的特殊性歸納為六大特點:社會責任重,服務內容廣,成才周期長,工作負荷大,職業風險多,知識更新快。正是因為醫療行業是個生命攸關、技術複雜的行業,從外部、由外行進行監管非常困難,所以培育、規範、依靠行業自律的力量就成為世界各國越來越重視的醫改措施。行業自律的作用不僅表現在其相對較強的專業判斷能力,還在於獲得同行的認可是醫務工作者職業發展追求的主要目標之一,這也是為什麼將醫生的處方行為在內部予以公布並且加以排序就會帶來明顯行為變化的原因所在。因此,如果我們緊緊圍繞如何充分激發醫務工作者的积極性、充分發揮醫療行業的自治自律作用而採取一系列有效措施,就可以指望廣大醫務工作者切實遵循人民所期盼的 “四項基本原則”(Professionalism):
第一,掌握特殊的知識技能並持續改進;
第二,建立有效的行業自治並不斷完善;
第三,保護合理的患者利益並始終不渝;
第四,推動公益的社會規範並身體力行。
加強專業素養和職業道德教育固然重要,但我們應該客觀地認識到:醫務工作者是人不是神,不可能自動地將上述原則作為自己行為的準則。作為“自然人”,他就會有“七情六欲”;作為“經濟人”,他就會在市場經濟條件下追求一定的經濟利益;而作為“社會人”他又會具有一定的社會責任感。所以,從大量國際經驗來看,“社會契約”需要雙方遵守,缺一不可! 也就是說, 如果社會(甲方)要求醫務工作者(乙方)履行醫務工作者神聖的上述“四項基本原則”,那麼,社會(甲方)就必須履行三項重要承諾:(1)給予乙方穩定而較高的經濟收入(2)賦予乙方充分的行業自主權(3)對乙方樹立崇高的社會尊重。
總之,深化醫改要想取得突破和成功,關鍵之一是要更加充分地尊重和更加實際地發揮廣大醫務工作者的积極性和創造性,特別是增強醫療行業協會在醫藥價格形成中的談判地位,在運營管理、薪酬設計中的自主作用,以及在醫療行為監管中的自律作用。如果設計、落實得好,這些措施將很有可能為深化醫改核心目標的實現提供一攬子“事半而功倍”的解決方案。

(原標題:劉遠立:深化醫改要符合科學發展規律     來源:行政管理改革,2015年第3期17-22頁)

    
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為什麼女性更易患狼瘡性腎炎

狼瘡腎炎是系統性紅斑狼瘡侵襲腎髒的結果。十有八九發生在中青年女性。部分患者有家族性發病傾向,有些患者經紫外線照射、病毒感染或妊娠及分娩後身體免疫功能紊亂,產生了一系列自身抗體而導致該病的發生。對於此病的預防,我們一定要引起重視,以免疾病纏身。

為什麼女性更易患狼瘡性腎炎 狼瘡性腎炎是狼瘡類中最常見的疾病,許多患有系統性紅斑狼瘡病友都有不同程度的腎損害。紅斑狼瘡病是具有多種自身抗體的自身免疫性疾病,何謂自體免疫性疾病?在某些情況下,(如環境污染、壓力、外傷、感染媒介、基因因素等)人體內T、B淋巴細胞發生異常,或者人體自身的某種成份發生異常,導致人體自身免疫系統攻擊自身組織,引起組織損傷而產生的疾病。這種病在女性中多見,可能與女性雌激素異常有一定的關係。 根據病情和腎活檢病理類型,可給予糖皮質激素或免疫抑製劑等藥物治療,治療后雖能緩解,但易複發,且有逐漸加重的趨勢,因此降低複發風險的預防措施非常重要。 女性如何預防患上狼瘡性腎炎 1、培養樂觀的情緒,建立戰勝疾病的信心,生活規律、適當休息。 2、避免陽光暴晒和紫外線照射,避免使用可能誘發狼瘡活動的藥物,如避孕葯等,及時防治感染。 3、在疾病活動期要嚴格避孕,穩定期達兩年以上者一般能安全地妊娠。


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妊娠期心律失常要緊嗎?

汪芳心語

我們要學會跟自己做朋友,跟自己分享喜怒哀愁,這樣每天都會是新的開始。

做個健康的准媽媽

有時候挺感慨新一代家庭的養育觀念。

想着我當年既沒有興奮緊張到惶惶不可終日,也沒有搜遍天下找尋相關的專業書籍。再加上職業的特殊,似乎按部就班就生了寶寶,接着稀里糊塗地養大成人了。如今再看身邊的小妹妹大妹妹,已然要把生孩子當成畢生之事業,生完大寶生二寶,亦步亦趨,步步為營。

當然,這沒什麼不好,有時我還挺羡慕的。

在我眼裡,懷孕是每一位女性一生中最甜蜜和忐忑的時光。甜蜜是因為孕育新生命和愛的升華,忐忑的因素就多了。有單純的緊張,也有特殊生理時期的健康困擾。比如既可輕如鴻毛,又能重於泰山的“妊娠期心律失常”。

妊娠期心律失常,簡言之就是懷孕期間出現的各種原因引起的“心律失常”,在臨床上較為普遍。該病維護不當可加重心臟負擔,特別是在分娩期能促成心力衰竭,嚴重危及母嬰的生命健康,因此在心內科廣泛關注。

然而臨床上關於該病的診治還缺乏一個放之四海皆準的“金標準”,更多需要憑藉醫生多年積攢的經驗和對孕婦的密切監控,進行及時、適度和安全的治療。既治療了孕婦,又不對胎兒產生負面影響。

心律失常“事出有因”!

由於妊娠期、分娩期、產褥期均可加重孕婦的心臟負擔,處理不當可促成心力衰竭,嚴重時能危及生命,故孕婦出現心律失常徵兆要格外重視。

女性朋友懷孕后,身體各方面都會出現一些微妙的變化,而心臟為了適應這些變化也要做出相應的調整。表觀上看由於胎兒的發育,子宮會逐漸增大,橫隔被向上頂到更高的位置,為此心臟也從原來的“站位”變為“橫位”。

當孕婦妊娠時間超過6周之後,隨着外周血管阻力的下降,其血容量將明顯增加,心臟每跳動一下也會搏出更多的血液。此時孕婦的交感神經體液調節等系統都比較興奮,所以這段時期較正常人更容易產生心律失常。

再者,我們都知道女性懷孕的適宜年齡是30歲之前,而現今很多產婦其實年齡都偏大;另外,不少女性朋友本身就存在高血壓、糖尿病、高血脂和肥胖等心血管危險因素……內憂外患的雙重夾擊下,她們的心臟自然也就吃不消了。

妊娠期心律失常的診斷

首先要明確一點,心律失常對孕婦和胎兒的健康確實都能產生影響,但是致命性心律失常還是相對罕見的,持續的緩慢心律失常也不太容易發生,大多數其實在育齡前期就已經得到了明確診斷。

我曾經碰到過幾位因為疏於產檢,生產過程中出現呼吸驟停,最終嬰兒留下了后遺症。所以為了早預防早治療,女性朋友懷孕后要早早進行心電圖檢查,懷孕期間也要密切隨訪以防萬一。特別是出現心跳過快或過緩、胸悶、氣短等癥狀。

接診疑似心律失常的孕婦后,我們首先要通過普通心電圖、24小時動態心電圖檢查心臟彩超等檢查,來明確導致心律失常的根本原因,以及心律失常的性質,比如看看到底是過快還是過慢,房性還是室性。更重要的是藉此查找是否存在器質性心臟病,以及可能存在的其它系統疾病,如甲狀腺功能異常、炎症和病理性出血等,因為這些病症偶爾也會“濫竽充數”。

對於孕婦自己,一定要跟主治醫生詳細介紹自己過往的心血管病史,是否曾經出現過心律失常甚至心臟病和手術等。

關於此病的分類和治療

同樣是胸悶或心跳過快,其病根也不盡相同。其中最常見的是房性早搏,不少患者懷孕前就有跡象,懷孕后加重,但多數無需處理。

諸如房顫、室性心動過速和緩慢性心律失常等就比較少見了,而且這類孕婦多半本身就存在心瓣膜病、先心病、心肌病、心肌炎和高血壓性心臟病等。

孕婦因為心律失常來求診,查找病因是最關鍵的。其次根據其是否對患者器官功能產生明顯影響,或癥狀是否導致了生活質量的下降等決定治療與否及方法。對於不是特別嚴重的房早、房性心動過速,醫生一般不會要求其服藥;房性心動過速導致明顯癥狀時,可採取“刺激迷走神經”(也就是刺激咽部,產生噁心感)來緩和癥狀。如果病情無法控制,才考慮用藥甚至直接通過電除顫來恢復正常的心律。

抗心律失常葯的種類很多,但是絕大多數都能通過胎盤屏障,使用不當可能導致孕婦和胎兒藥物副作用發生,特別是妊娠前3個月風險最大,所以我們在選葯上也要仔細斟酌。

常見的抗心律失常藥物首選β受體阻滯劑,如比索洛爾、拉貝洛爾、美托洛爾、普萘洛爾,也可以應用地高辛;普羅帕酮次選之;上述藥物均無效時也可試用異搏定。而胺碘酮、阿替洛爾兩種葯,僅在孕婦面臨生命危險且其他藥物無效時考慮應用。

給准媽媽們的暖心小貼士!

孕婦是一個最特殊的群體,理應得到最無微不至的關懷。懷孕期間身體敏感,所以也要特別防護。我簡單歸納了以下四個方面:

1.產前檢查。確定懷孕後到正規醫院檢查,並由產科醫生及心內科醫生聯合判斷是否適合繼續妊娠。臨近生產,再由醫生根據實際情況決定住院時間和分娩方式;

2.注意營養。以往都會在月子期間大補特補,其實知道自己懷孕后就要多吃高蛋白食品,並從第4個月起減少鹽的攝入量;

3.休養生息。孕婦一定要避免過度疲勞,另外要穩定自己的情緒;

4.防止感染。特別是上呼吸道感染,很容易引起胸悶氣喘,所以一經發現要及早治療。

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經肛門直腸全系膜切除術,效果如何?

 本研究的目的是,報告國際經肛門直腸全系膜切除術(taTME)註冊表中,良性和惡性直腸病變的短期臨床和腫瘤結果。

TaTME是最新的經肛門的微創技術,避免了複雜的盆腔解剖。已有相關小隊列的結局研究發表,但是沒有更大的、系統的進一步評估,評估taTME對更廣泛手術的人群的安全性和有效性。

對來自23個國家的66個註冊單位的數據進行了分析。主要終點是“質量好的TME手術” ,次要終點是短期的不良事件。使用單因素和多因素回歸分析,來確定標本結果不良的獨立預測因素。

總共對720個連續登記的案例進行了分析,包括634例直腸癌和86例良性病變。大約,67%是男性,平均體重指數為26.5公斤/平方米。腹部或會陰的轉化率分別為6.3%和2.8%。完整的TME標本達到85%,11%的標本存在小缺陷,4%的標本存在大缺陷。R1切除率為2.7%。術后病死率和併發症發生率分別為0.5%和32.6%。多變量分析中標本結果不良(次優TME標本、穿孔、和/或R1切除)的危險因素是MRI分期中CRM陽性、低位直腸腫瘤從肛門直腸交界處小於2厘米、腹腔鏡經腹後壁小於距肛緣4厘米。

TaTME似乎具有腫瘤上的安全性,對遠端直腸系膜解剖具有有效性,對患者具有可接受的短期結局和好的標本質量。正在進行的結構化培訓和即將到來的隨機對照試驗是必要的,以進一步評估技術。

原始出處:

Penna, Marta MRCS; Hompes, Roel MD; Arnold, Steve FRCS; Wynn, Greg FRCS; Austin, Ralph FRCS; Warusavitarne, Janindra PhD; Moran, Brendan FRCS; Hanna, George B. PhD; Mortensen, Neil J. FRCS; Tekkis, Paris P. FRCS; on behalf of the TaTME Registry Collaborative.Transanal Total Mesorectal Excision: International Registry Results of the First 720 Cases.Annals of Surgery:

Post Author Corrections: October 4, 2016

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面部整形的飲食禁忌—術后能吃醬油、醋嗎?

臨床工作中經常會被問及手術后的飲食問題,在這裏做統一的解釋。手術后的飲食關係到患者手術后能否順利恢復。很多患者會問:術后可否食用帶顏色的食物,比如醬油、醋可以吃嗎?什麼可以吃?什麼不可以吃啊 ?

很明顯醬油、醋是可以食用的,是安全的。很多人會擔心食用這些顏色深的食物會造成瘢痕色素沉着。食用醋及醬油是安全的,不會引起皮膚或者傷口的不癒合。手術后飲食上的總體目標是補充蛋白質,增加營養。尤其是手術時間比較長,手術相對稍大的,身體在恢復的過程中需要更多的熱量和蛋白質,因此提倡補充蛋白質和能量,以利於恢復。

多數患者經常問及吃什麼食物可以快速消腫,快速消腫的藥物中醫的三七粉可以口服。其他的可以口服邁之靈或者消脫止等消腫類藥物,對於很多人我的建議就是休息好了,消腫自然就快。精神上的焦慮加上睡眠不好,消腫自然就會減慢。

術后飲食上有什麼具體的建議嗎?當然會有了。我一般建議是除了辣的東西,其他東西可以隨便吃。當然如果你是過敏體質的人,那就要另當別論,如果你做了口腔內的手術,那還是要避免一些硬的或者帶刺的食物。如果你的手術項目遠離口腔,那就可以除了辣椒和煙酒以外,吃平時的普通飲食。

如果你做了脂肪填充手術,建議你在一個月內不要通過飢餓療法來減肥,因為那樣做,可能首先被餓死的是你填充上去的脂肪。

飲食的一些建議:  

1、過敏體質的人建議盡量少食易引起過敏的食物,海鮮中的螃蟹、蝦等甲殼類動物因含有組胺等成分,易引起機體過敏;芒果、菠蘿等熱帶水果也容易導致過敏。過敏發生時,皮膚會發紅、起皮疹,還會有蛻皮、瘙癢等癥狀。  

2、硬度大、需要用力咀嚼的食物涉及口腔內及其周圍的整容手術,如口內切口下頜角成形術、頰脂墊去除術、唇齶裂修復術、厚唇修薄及薄唇增厚術、面部除皺術等,患者在術后一定要吃軟食,盡量減少因咀嚼而導致手術切口裂開、創面出血等問題。曾經有一位口內切口下頜角成形術後患者,因嘴饞啃了一個雞腿,結果導致手術切口裂開,不得不再次進行縫合手術。  

3、辛辣及過燙食物,人在食用辛辣或過燙的食物以後,會出現燥熱、出汗等反應,由於汗液里不可避免地會存在一定數量的細菌,若手術切口附近的汗腺大量分泌汗液,不僅不利於創面的癒合,還容易導致局部細菌繁殖,增加術后感染的風險。 

適宜:  

1、手術后的恢復需要補充蛋白質及維生素,因此建議多食用牛奶、雞蛋、瘦肉等含蛋白質的食物,適當吃些含有糖分的水果、肉類,但獐肉除外,因為肉類含有脂肪。蛋白質是傷口癒合不可或缺的成分,因此補充蛋白質是必須的。

2、多吃新鮮的蔬菜和水果,因為蔬菜水果富含維生素C,而維生素C可以促進傷口癒合。另外多吃水果,還可以為皮膚補水分。 

3、半流食適合面部手術后食用。對於某些面部設計到口腔的手術項目,手術后往往咀嚼不便,此時半流食可以減少病人咀嚼,病人食用方便,如聖元匯力多成人營養泥糊專為滿足術后以及體質虛弱等咀嚼吞咽困難人群營養進補科學設計,它營養豐富,口味多樣,口感細膩,不受季節、地域限制,也可與其他粥、麵條等流食葷素搭配,增強營養,促進病人術后恢復。  

特別提醒:“三分手術,七分護理”,大家在做完面部整形手術后一定要注意一些飲食禁忌,以免耽誤身體各項指標的恢復,在此祝願大家擁有美麗的好心情。

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